New Israeli Law on Dying Patient Knesset Discussion 5.7.2005

הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי

פרוטוקול מס’ ‎9
מישיבת הוועדה המשותפת לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות ולוועדת החוקה, חוק ומשפט
בנושא הארכת חיים
‎‏יום שלישי, כ”ח בסיון התשס”ה (‎‏5 ביולי, ‎2005), שעה ‎14:00

סדר היום: ‎1. הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס”ה-‎2004, מ/‎145 – הכנה לקריאה שנייה ושלישית

נכחו:

חברי הוועדה: שאול יהלום – היו”ר
נעמי בלומנטל
רשף חן

מוזמנים: חה”כ רומן ברונפמן
חה”כ משה גפני
חה”כ חמי דורון
פרופ’ אברהם שטיינברג – יו”ר הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות
ד”ר מיכאל ויגודה – משרד המשפטים
ירון אונגר – מתמחה, משרד המשפטים
טלי שמואל – מתמחה, משרד המשפטים
עו”ד טליה אגמון – לשכה משפטית, משרד הבריאות
עו”ד הילה מנור – לשכה משפטית, משרד הבריאות
הרב ד”ר מרדכי הלפרין – ועדת משנה הלכתית, משרד הבריאות
עו”ד אדי ווייס – סגן היועצת המשפטית, משרד הרווחה
עו”ד יצחק חושן – לשכת עורכי-הדין
ד”ר יצחק אלשייך – עוזר מנהל אגף רפואה, קופת-חולים מאוחדת
עו”ד יצחק לוי – יועץ משפטי, שירותי בריאות כללית
עו”ד שלי החנוכי – מנהלת הלשכה המשפטית, קופת-חולים מכבי
עו”ד גילי שיל”ת – יועצת משפטית, הלשכה לאתיקה, ההסתדרות הרפואית
תמר אשל – חברת כנסת לשעבר, יו”ר עמותת “לילך” (לחיות ולמות בכבוד)
בינה דיבון – עמותת “לילך” (לחיות ולמות בכבוד)
יפעת בויאר – המועצה לשלום הילד
פרופ’ עמוס שפירא – הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת תל-אביב, וחבר המועצה הלאומית לביו אתיקה
ד”ר בכור צבי אמינוב – מחלקת גריאטריה, בית-החולים תל-השומר
פרופ’ יונתן הלוי – בית-החולים שערי צדק
רונית גולדווסר

ייעוץ משפטי: ג’ודי וסרמן
גיל שבתאי

מנהלת הוועדה: וילמה מאור

רשמה: אירית שלהבת

הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס”ה-‎2004, מ/‎145

היו”ר שאול יהלום:

אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה. יש לפניכם נוסח שבראשו כתוב “מיום ‎4.7.2005″.

אנחנו נמצאים בעמוד ‎14, סימן ה’: מאגר מידע.

אברהם שטיינברג:

השר יקים מאגר מידע, שיירשמו בו הנחיות רפואיות מקדימות וייפויי כוח, וימנה אחראי על המאגר.
(א)
‎34.
“מאגר מידע
כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח, שנתן, וכן ביטול או שינוי שלהם כאמור בסעיף ‎33, בהודעה לאחראי על המאגר.
(ב)

אחת לחמש שנים לפחות ישלח האחראי על המאגר הודעות תזכורת לאדם הרשום במאגר, לפי כתובתו כפי שמסר, לחידוש או לעדכון ההנחיות הרפואיות המקדימות או ייפוי הכוח.”
(ג)

יצחק לוי:

למה לא להשאיר את הנושא הזה באחריות המשפחה או באחריות המטופל? למה להעמיס את האחרית הזאת על המוסדות?

אברהם שטיינברג:

הוצע להקים מאגר כזה בשל שתי סיבות עיקריות.

האחת, אדם יכול לכתוב הנחיה, ואולי אפילו משפחתו יודעת. הוא גר בירושלים, הגיע לצפת לביקור, נמצא מוטל מחוסר הכרה, מגיע לבית-החולים בצפת ואף אחד לא יודע שיש לו הנחיה מקדימה. נניח שההנחיה שלו לא לחבר אותו למכונת הנשמה אולם בהיעדר ההנחיה יחברו אותו למכונה אוטומטית. לכן אם יהיה מאגר מרכזי, מידע כזה על אדם שהשאיר הוראות מקדימות יהיה נגיש בכל שלב. זה דבר אחד.

סיבה שנייה, אם אנחנו דורשים – ואני חושב שזה דבר שהיום הולך ומתקבל – לחדש את ההוראות ולרענן אותן, הסיכוי שמישהו יזכור לעשות את זה באופן עצמאי כל ‎5 שנים שואף לאפס, ואז בסופו של דבר הוא יגיע אחרי ‎20 שנים עם נייר שכתב לפני ‎20 שנים ויתייחסו לזה בביטול או בזלזול, וחבל, כי זה בכל זאת רצונו.

לכן למאגר הזה יש שתי פונקציות, הכרחיות לדעתי, שלא יכולות להתמלא בדרך הרגילה.

היו”ר שאול יהלום:

עו”ד לוי אומר: אני באופן אישי סומך על עורך-הדין של המשפחה.

ג’ודי וסרמן:

זה לא חייב להירשם במאגר המידע.

היו”ר שאול יהלום:

איפה זה כתוב?

אברהם שטיינברג:

כתוב: “כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר”. אם לא ירצה, לא יירשם.

היו”ר שאול יהלום:

אם ביום פקודה עורך-הדין שלי מביא צוואה שכתבתי, וזה לא יהיה במאגר?

אברהם שטיינברג:

זה בסדר גמור.

היו”ר שאול יהלום:

האם לא צריך לכתוב את זה?

חמי דורון:

איזו צוואה?

אברהם שטיינברג:

אנחנו מדברים על ההוראות המקדימות. הוא רשאי להירשם במאגר, אך אף אחד לא כופה עליו לעשות כן.

יצחק לוי:

זה עניין של אחריות. כאשר אתה מנהל מאגר מידע אתה אחראי למה שקורה בו – שמירת המאגר, עדכון המאגר, לבדוק אם יש שגיאות במאגר. מרגע שנתבקשת לרשום ורשמת אתה נושא באחריות בכל דבר למאגר. זאת לא אחריות שבתי-חולים ומוסדות בריאות ייטלו על עצמם.

מרדכי הלפרין:

מדובר על מאגר מרכזי. משרד הבריאות ישתמש בשירותים של “לילך” או בשיטה כלשהי ויבנה מאגר מרכזי.

ג’ודי וסרמן:

זה חייב להיות ברשומה הרפואית של האיש בקופת-חולים או בבית-החולים, גם אם לא ביקש. אם נודע שיש הוראות כאלה צריך לצרף אותן לרישום בתיק הרפואי של האיש, אבל לא להקים מאגר מידע.

יצחק לוי:

ברגע שזה מצורף לתיק הרפואי האישי שלו, האם זה לא מקים אחריות?

מרדכי הלפרין:

כן, זה בעייתי. כשיש מאגר מידע אחד התפקידים של מנהל מאגר המידע, לשלוח מדי ‎5 שנים הודעה האם זה עדיין בתוקף. אם נכניס את האינפורמציה הזאת לתיק הרפואי אז מנהל התיק הרפואי יקבל את האחריות הזאת, לוודא שאין שינוי, וזה עומס מיותר על המערכת.

היו”ר שאול יהלום:

מה רע בכך שמנהל מאגר המידע מדי ‎5 שנים ישלח מכתב ויבקש עדכון?

מרדכי הלפרין:

זה מצוין, זה המצב. לכן יש יתרון נוסף לכניסה למאגר המידע, מכיוון שיש אחריות של מנהל המאגר לוודא שאין שינויים ולהעביר את המידע בכל מקרה. לא זקוקים להכניס את זה לרשומה הרפואית, כיוון שברגע שחולה מגיע לבית-החולים ותתעורר שאלה, תהיה גישה מבית-החולים אל מאגר המידע. לכן לא כדאי להכניס את זה לרשומה הרפואית.

היו”ר שאול יהלום:

אנחנו יורדים קצת לפרטים. אמנם זאת חקיקה ראשית אבל ספק אם בעניין הזה יהיו תקנות. אנחנו צריכים ליצור כאן כלים כלשהם כדי שמאגר המידע יהיה יעיל. על-פי מה ינהל מנהל מאגר המידע את המאגר? לדעתי צריך לקבוע כמה כללים, למשל: מנהל מאגר המידע ינהל את המאגר על-פי שם ומספר תעודת זהות, או אינני יודע מה, אבל כאשר יפנו מבית-החולים תוך דקה יוכלו למצוא האם יש הוראה מקדימה. אם זה סתם יהיה בכספות זה לא די.

ג’ודי וסרמן:

בסעיף ‎52(6) יש סמכות להתקין תקנות בעניין ניהול מאגר המידע.

היו”ר שאול יהלום:

ואם לא יהיו תקנות?

יצחק לוי:

יש דרכי ניהול מאגר מידע על-פי חוק הגנת הפרטיות.

היו”ר שאול יהלום:

כתוב כאן: “אחת לחמש שנים לפחות ישלח האחראי על המאגר הודעות תזכורת לאדם הרשום במאגר, לפי כתובתו כפי שמסר”.

ג’ודי וסרמן:

למה לא לפי מרשם האוכלוסין, שמתעדכן מדי פעם בפעם?

היו”ר שאול יהלום:

את כן יורדת כאן לפרטים: “לפי כתובתו כפי שמסר”.

טליה אגמון:

אולי הוא רוצה שישלחו לו לתא דואר ולא לכתובת שלו בבית.

היו”ר שאול יהלום:

נניח שגרתי בגני טל והעבירו אותי משם, ובזמן שהעבירו אותי עם כל הבלגן בחממות והפיצויים וכדומה לא זכרתי לשלוח מכתב למאגר. אחרי ‎4 שנים אני כבר גר בניצנים והאחראי על המאגר שולח לי הודעה לגני טל. לכן עלינו לקבוע שמאגר המידע ינוהל על-פי אמות מידע תקינות, אם תרצו: לפי תקנות. אבל לא לכתוב “לפי כתובתו כפי שמסר”.

ג’ודי וסרמן:

צריך לכתוב “לפי הכתובת שמסר”, ולהשאיר את זה לתקנות.

טליה אגמון:

אולי יהיה צורך לקבוע כללים כלשהם למקרה שמכתב כזה חוזר.

היו”ר שאול יהלום:

בינתיים הוא יכול כבר למות או לגסוס. את צריכה להיות מעודכנת כל הזמן.

טליה אגמון:

אחרי ‎5 שנים שלחתי תזכורת לאדם לחדש את ההוראות המקדימות שהשאיר. אם הוא לא ענה – אני לא יודעת, אולי הוא לא רוצה לחדש. אבל אם המכתב חזר כ”לא ידוע” או כ”עזב” – השאלה מה עושים במקרה כזה, עד כמה ממשיכים לרדוף אחרי אותו אדם. בכל זאת צריכה להיות אחריות מסוימת לאדם עצמו. הקמת מאגר על-פי מרשם האוכלוסין בעייתית, גם בגלל שיש אנשים שלא רוצים שזה יגיע אליהם הביתה, גם בגלל שעולה ‎300,000 בשנה לעשות קישורים למשרד הפנים ולעדכן את המידע. מישהו צריך לדאוג לדברים האלה.

היו”ר שאול יהלום:

צריך לכתוב: “מנהל מאגר המידע ינהל את המאגר לפי אמות מידה של ניהול תקין”.

קריאה:

כפי שייקבע בתקנות.

היו”ר שאול יהלום:

אני אומר: “בצורה סבירה”. זה כולל רישום בכרטסת על-פי מספרי תעודות הזהות.

טליה אגמון:

כל אלה יופיעו בתקנות.

יצחק לוי:

יש כבר תקנות בחלק מן הדברים.

היו”ר שאול יהלום:

ואם לא יהיו תקנות?

ג’ודי וסרמן:

אז אפשר לקבוע שכאן יהיו תקנות חובה.

היו”ר שאול יהלום:

קודם כול עלינו לקבוע שהוא חייב לנהל את זה על-פי אמות מידה סבירות, כמקובל.

ג’ודי וסרמן:

יהיו תקנות חובה. הכללים שייקבעו בתקנות יהיו סבירים. לא ייקבעו תקנות לא סבירות. אם תרצה, אלה יהיו תקנות באישור הוועדה.

בינה דיבון:

לנו יש כבר מאגר מידע כזה. אנחנו שולחים תזכורת אחת ל-‎5 שנים, לא לפי התאריך שאדם נכנס למאגר. יש אנשים שבפעם הראשונה זה יוצא להם אחרי שנתיים או אחרי ‎4 שנים, אבל אחר-כך זה כל ‎5 שנים. אנחנו מפרסמים את זה ומי שלא מקבל הודעה צריך לדאוג לעדכן, כי הוא כבר יודע שבאותה שנה מחדשים את הצוואה. אנחנו קובעים למשל ש-‎2005 היא שנת חידוש הצוואות. גם מי שנרשם כחבר ב-‎2004 מחדש בשנת ‎2005.

היו”ר שאול יהלום:

לא כך קובע החוק. החוק קובע חידוש אינדיבידואלי מדי ‎5 שנים. החוק לא נתן פריבילגיה כזאת לעשות שנת בסיס. זה רעיון של “לילך” ותבוא ברכה על ראשכם.

בינה דיבון:

זה מפשט את העניין.

היו”ר שאול יהלום:

החוק לא יכול להגיד: תתיישר עם שנת בסיס. החוק אומר: מדי ‎5 שנים, ולכן פעם ב-‎5 שנים צריך לחדש. אדם שוכח, אדם לא חושב על זה. מנהל מאגר המידע צריך לשלוח לו מכתב. הכתובת צריכה להיות מעודכנת על-פי מרשם הבוחרים, אלא אם כן הוא ביקש אחרת, ומנהל המאגר פונה אליו: עליך לחדש, ונותן לו טופס חידוש. כל הדברים האלה צריכים להיעשות בצורה סבירה על-פי נהלי מינהל תקין. זה יהיה בתקנות, אבל צריך להיות ברור שזאת הכוונה.

אני חושב שהמאגר צריך להיות מעודכן מדי יום על-פי מספרי תעודות הזהות, כדי שאם מחר בבית-חולים בצפת ייפול חולה יידעו מיד האם השאיר הודעות מקדימות על-פי מספר תעודת הזהות שלו. אחרת, איך יידעו? לכן זה צריך להיות מנוהל על-פי מספרי תעודות זהות.

טליה אגמון:

תעודת הזהות של אדם לא משתנה במהלך חייו. בשביל זה לא צריך קישור למינהל האוכלוסין.

ג’ודי וסרמן:

השאלה לאן שולחים את ההודעה על חידוש ההנחיות הרפואיות המקדימות.

היו”ר שאול יהלום:

בשביל מספר תעודת הזהות לא צריך, אבל בשביל הכתובת כן צריך קישור למינהל האוכלוסין. בבחירות לכנסת התברר כמה פעמים שכ-‎10% מהכתובת לא מעודכנות כלל, כלומר ניתן להגיע לכל היותר ל-‎90% הצבעה ולא ל-‎100%. 10% לא פה, מתים, נמצאים בשליחות בחוץ-לארץ, לא ידועים. זה עלה כמה פעמים בדוחות מבקר המדינה. לכן אנחנו צריכים בעניין הזה להיות מעודכנים, לפחות דרך מרשם האוכלוסין.

יצחק לוי:

לגבי ניהול ראוי של מאגר מידע, אזכיר שיש תקנות לעניין זה לפי חוק הגנת הפרטיות ואולי זה מייתר את הצורך בהתקנת תקנות מיוחדות לעניין חוק החולה הנוטה למות.

טליה אגמון:

התקנות בחוק הגנת הפרטיות לא אומרות מה צריך להיות כתוב במאגר.

יצחק לוי:

לגבי סעיף ‎35 – תיעוד ברשומה הרפואית – - –

היו”ר שאול יהלום:

עוד לא הגענו אליו. סיימנו את סעיף ‎34.

אברהם שטיינברג:

אדם רשאי לבקש שהנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי הכוח, שנתן, יתועדו ברשומה רפואית המתנהלת לגביו במוסד רפואי שבו הוא מטופל, ועל המוסד הרפואי לתעד זאת כמבוקש.”
‎35.
“תיעוד ברשומה הרפואית

אדם שנמצא בטיפול רציף במרפאה כלשהי או בבית-חולים רוצה שיידעו שהוא ציווה, ומה הנתונים שלו, כי שם הרי יטפלו בו. אם הוא מבקש שזה ייכנס לתיק הרפואי שלו זה צריך להיות מתועד גם בתיק הרפואי.

היו”ר שאול יהלום:

כאן יכולה להיות אשליה. הרי אתה לא מחייב את מנהל המרפאה בקופת-חולים כללית שטראוס שישלח לו אחר-כך בקשה לחידוש אחרי ‎5 שנים, אז האדם יכול לחיות באשליה שהוא נרשם ושאף אחד לא יפעל בניגוד להוראות שהשאיר. במאגר המידע לפחות הטלנו חובה לחדש את ההוראות הרפואיות המקדימות אבל באופן פרטי אתה לא אחראי. ברגע שנתת את זה לגוף ציבורי ואתה לא מחייב לעשות עדכון, כפי שנעשה במאגר המידע, אז האדם יסמוך על מנהל המרפאה, ויעברו כבר ‎6 שנים והוא לא יעדכן את ההוראות. מנהל המרפאה לא יידע אפילו שצריך לעדכן ויווצר מצב שלאדם הזה אין הוראות. למה אתם צריכים את זה בכלל?

ג’ודי וסרמן:

חשוב שזה יהיה בתיק האישי שלו בבית-החולים, לא בקופת-חולים.

אברהם שטיינברג:

סביר מאוד לומר שחשוב שזה יהיה שם. חובת העדכון חלה על מאגר המידע.

היו”ר שאול יהלום:

אבל זה חסר משמעות אחרי ‎5.5 שנים.

אברהם שטיינברג:

אבל הוא קיבל הודעת חידוש מהמאגר, אז חובתו ללכת למרפאה ולהכניס את העדכון. חשוב מאוד שאם חולה מטופל במקום מסוים יידעו באותו מקום מה רצונו.

חמי דורון:

הרי כל בית-חולים כזה מחובר למאגר המידע.

אברהם שטיינברג:

אין בעיה, רק שעדיין התיקים בבתי-החולים ובמרפאות מנוהלים בתיקים ולא במחשב.

חמי דורון:

אני יודע שהיום בהדסה עין כרם כשמקישים את מספר תעודת הזהות שלי כל החומר יוצא, כל מה שיש לי נמצא שם.

אברהם שטיינברג:

אבל לא בקופות-החולים.

חמי דורון:

הבעיה של החיבור למחשבים מן הסוג הזה היא לא בקופות-החולים אלא בבית-חולים. הסיכוי שדבר כזה יקרה בקופת-חולים הוא אחד למיליון.

אברהם שטיינברג:

רצונו של החולה נרשם אצל הרופא שלו.

חמי דורון:

אבל אם רצונו של החולה מתועד במאגר המידע הכללי, ובית-החולים מחובר למאגר המידע הזה, אני לא מבין מה הבעיה.

תמר אשל:

אבל הוא לא חייב לתת את זה למאגר המידע המרכזי, כאן הנקודה. הוא רשאי אבל איננו חייב. אז יתכן שזה נמצא ברשומה בבית-החולים אבל אין שום רישום במאגר המרכזי.

חמי דורון:

לפי ההצעה שלכם, יתכן שזה מתועד אצל הרופא שלו בקופת-החולים אבל אף אחד לא יידע על כך בבית-החולים, ואז מה עשיתם? לא פתרתם את הבעיה.

טליה אגמון:

יש מידה מסוימת של אחריות שחלה על האדם עצמו, שמייחסים לו היגיון ואוטונומיה וכשירות בשלב הזה. הוא צריך להיות אחראי למעשיו ולמי שהוא בוחר לתת את זה.

היו”ר שאול יהלום:

לטובת האדם שמביע רצון, הייתי מבקש להוריד את סעיף ‎35. זה סעיף שייצור אשליות וייתן לאדם הרגשה שמישהו יודע על ההוראות שהשאיר, אולם אף אחד לא יעדכן את זה, וברוב המקרים לא יהיה קשר בין הדברים.

תמר אשל:

אתה לא יכול לאסור על זה. הוא רשאי, לא חייב. גם בלי הסעיף הוא רשאי.

היו”ר שאול יהלום:

אבל לא צריך לכתוב את זה כאן. אני יכול לתת גם למנהל הסופרמרקט הודעות מקדימות.

חמי דורון:

אבל זה לא צריך להיות סעיף בחוק.

יצחק לוי:

אל”ף, בחוק זכויות החולה, בסעיף ‎17, כתוב מה צריך להיכלל ברשומה רפואית ומה לא. הרשומה הרפואית לא אמורה לכלול דבר שכזה. בי”ת, הקהילה מטילה אחריות על המוסד ועל הרופא לעקוב אחרי זה, ואם קורה מה שקורה ופועלים בניגוד לזה – יש לכך השלכות משפטיות.

יצחק חושן:

זה פגיעה בזכויות.

יצחק לוי:

אגיד לך למה לא, כי תפקיד המוסד הרפואי לטפל בחולים ולא לדאוג לצרכים הפורמליים האלה.

יצחק חושן:

זה לא פורמלי אלא מהותי.

יצחק לוי:

אנחנו לא אמורים להתחיל לשמור הוראות מקדימות במשך ‎20 שנים. דרך אגב, יש גם כללי שמירת מסמכים של רשומה רפואית. כעבור פרק זמן מסוים אפשר לבער אותם. מי יחליט על הדברים האלה?

היו”ר שאול יהלום:

אנחנו מורידים את סעיף ‎35. אנחנו לא רוצים את כל הבעיות שעלולות להיווצר כאן.

טליה אגמון:

האם זה אומר שאם מישהו רוצה שזה יישמר ברשומה הרפואית שלו, המוסד הרפואי יכול להגיד: לא, אני לא שומר את הדברים האלה?

היו”ר שאול יהלום:

כן.

יצחק לוי:

זה לא נושא לרשומות רפואיות.

חמי דורון:

את רוצה להטיל אחריות על הרופא המטפל?

טליה אגמון:

אני רוצה שהמטפל שיפתח את התיק יוכל לדעת שיש לאיש הזה הנחיות מקדימות.

היו”ר שאול יהלום:

ראית פעם דבר כזה, שאדם נמצא בבית-חולים ופותחים את התיק שלו מקופת-חולים? עוד לא ראיתי דבר כזה.

יצחק חושן:

יהיה כתוב בתיק הרפואי שיש בקשה לחיים במאגר המידע, ואז אין להם אחריות.

היו”ר שאול יהלום:

אני מציע להחליף את סעיף ‎35 בסעיף אחר, שאומר: “אושפז אדם במרפאה או בבית-חולים והוא מוגדר כחולה הנוטה למות, חייב בית-החולים לפנות למאגר המידע”.

טליה אגמון:

זה מופיע בסעיף ‎36.

היו”ר שאול יהלום:

אז גמרנו.

משה גפני:

אדוני היושב-ראש, אני רוצה לשאול אותך שאלה. יש מאגר מידע כללי, כפי שמופיע בסעיף ‎34. בסעיף ‎35 מציעים שאדם המטופל באופן קבוע בבית-החולים מעייני הישועה והוא לא חולה סופני כמובן, הוא לא חולה נוטה למות אבל יש לו הנחיות רפואיות, יוכל לבקש שבמקום בו הוא מטופל באופן קבוע תהיה הנחיה כזאת. אני מבין שזה מה שהממשלה מבקשת. מה רע בזה? בואו נחשוב לא על חולה הנוטה למות, אלא על אדם בריא. הוא מטופל במקום מסוים בנושאים שונים ומבקש שבתיק הרפואי שלו יהיה א’, ב’, ג’. למה לא?

היו”ר שאול יהלום:

אסביר מה רע בזה. קודם כול, אנחנו לא רוצים להכניס את זה בחוק. אם אדם רוצה שבתיקו הרפואי יהיו ‎8 מסמכים רפואיים, שיכניס. הרי לא אסרנו על כך. השאלה אם לכתוב את זה בחוק. יצאנו מתוך הנחה שהחוק לא יכול חייב את מנהל בית-החולים מעייני הישועה, שיש לו על הראש כל-כך הרבה בעיות, גם לטפל בעדכון התיק של האיש הזה. האדם יוצא מתוך הנחה שהוא הכניס לתיק שלו את ההנחיות המקדימות והוא רגוע לכל החיים, אולם החוק אומר שאם תוך ‎5 שנים לא חידשת את ההנחיה שלך היא בטלה.

משה גפני:

לזה יש את מאגר המידע הכללי.

היו”ר שאול יהלום:

הסכנה היא שאדם יתעלם מהמכתב מהמאגר הרפואי, יזרוק אותו לפח ויגיד: אני לא צריך את המאגר, זה סתם דרך הגויים. אצלי במעייני הישועה יש הוראה. ובית-החולים מעייני הישועה לא בנוי לעדכן את ההנחיות המקדימות שלו כל ‎5 שנים. אותו אדם שמטופל במעייני הישועה, מאחר ויש לו הרבה מצוות מגיע לשם רק אחרי מאה ועשרים, ה-‎5 שנים עברו כבר ‎8 פעמים והוא לא עדכן, ואז יאמרו: אין לנו הנחיות.

משה גפני:

אני מציע שהסעיף הזה יישאר, לא כולל מעייני הישועה …

היו”ר שאול יהלום:

לכן אמרנו שלא נכתוב את זה בחוק. דרך אגב, אדם יכול להיות מטופל כל חייו במעייני הישועה בנושא לחץ דם ולא יודע מאיפה תיפול עליו המכה האונקולוגית, ואז לא עלינו בכלל מביאים אותו לבית-החולים של ה”גויים”, לתל-השומר, ואז יכול להיות מי יודע מה ולא יהיו הנחיות והוא יגיד: אמרתי לעשות כך וכך.

מחקנו את סעיף ‎35.

אברהם שטיינברג:

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות והוא אינו בעל כשרות, יברר הרופא האחראי במאגר המידע אם, על פי הרשום בו, נתן החולה הנחיות רפואיות מקדימות, או מינה מיופה כוח; מצא הרופא האחראי כי החולה נתן הנחיות או מינה מיופה כוח כאמור, לאחר בירור במאגר המידע או בדרך אחרת – יצרף הרופא האחראי מידע זה לרשומה הרפואית המתנהלת לגבי החולה.”
‎36.
“גילוי קיומן של הנחיות או מיופה כוח

מרדכי הלפרין:

לכן סעיף ‎35 באמת מיותר, כי ברגע שהוא מגיע לבית-החולים מופיע ברשומה שיש הנחיות מקדימות.

היו”ר שאול יהלום:

קצת מפריע לי שלא מצוינת כאן המשפחה. המשפחה מנוטרלת כאן. אמנם היא כלולה ב”דרך אחרת”.

אברהם שטיינברג:

לצורך מה היא צריכה להיות כאן?

היו”ר שאול יהלום:

לצורך הנחיות. אני חסר הכרה ואשתי אומרת לרופא: תדע לך, הוא השאיר הנחיות מקדימות.

משה גפני:

החיוב חל על הרופא. האישה באה לרופא ואומרת: תדע לך שהיו הנחיות רפואיות מקדימות, והרופא מחויב על-פי החוק לבדוק את זה במאגר.

מרדכי הלפרין:

גם אם היא לא אומרת הוא מחויב לבדוק.

היו”ר שאול יהלום:

אולי עדיף לכתוב: “לאחר בירור במאגר המידע או בשיחה עם המשפחה”.

חמי דורון:

כתוב: “או בדרך אחרת”.

גיל שבתאי:

מה אמור להיות היחס בין סעיף ‎36 לסעיף ‎4(ג) באשר לחובות הרופא האחראי? סעיף ‎4(ג) אומר שצריך לפנות לכל הגורמים הרלוונטיים לצורך בירור רצון החולה הנוטה למות.

מיכאל ויגודה:

בסעיף קטן ‎4(ג) אין חובה לפנות למאגר המידע.

אברהם שטיינברג:

הרופא האחראי יודיע למיופה הכוח, לאדם הקרוב לחולה הנוטה למות ולאפוטרופסו, ככל שישנם וניתן לאתרם במאמץ סביר, כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה הנוטה למות או לפי הוראות מיופה כוח, לפי הענין.
(א)
‎37.
“חובת מתן הודעה
הוראת סעיף קטן (א) לא תחול אם אסר החולה הנוטה למות למסור מידע כאמור.
(ב)

הוראות כל דין לענין סודיות רפואית לא יחולו על מסירת מידע לפי סעיף זה.”
(ג)

בדרך כלל לבני המשפחה הקרובים יש עניין לדעת מה קורה עם הקרוב שלהם. לא תמיד הם מודעים לכך שהיתה צוואה ולא תמיד יודעים מה היה כתוב בה. הרעיון הוא שלא יהיו “מלחמות יהודים” ברגע כל-כך קריטי, אלא אם כן החולה אומר במפורש: אני לא רוצה שתספרו לאשתי מה מצבי, ואז כמובן אי אפשר לגלות לה. הרי זה רק לידיעה.

חמי דורון:

לא מדברים על מצבו, אלא שיש הנחיה.

אברהם שטיינברג:

ושעומדים לפעול על-פיה. כדי שלא יהיו מריבות מספרים על כך לבני המשפחה.

טליה אגמון:

לא רק כדי שלא יהיו מריבות, אלא גם כדי שאם למישהו יש אינפורמציה סותרת, או הנחיות מעודכנות יותר, או איזו אינדיקציה לניגוד עניינים של מיופה-הכוח יוכל להגיד את זה, כי אחרת לא יידע בכלל שיש כאן בעיה, שיש כוונה לפעול על פי אותן הנחיות מקדימות.

חמי דורון:

יש סתירה בדבריך. אנחנו מדברים על שני דברים סותרים.

אברהם שטיינברג:

אלה דברים משלימים.

טליה אגמון:

אנחנו מודיעים לאנשים הקרובים לחולה שאנחנו עומדים לפעול על פי הנחיות מקדימות שהוא נתן. בדרך כלל זה יהיה לא לתת לו טיפול מסוים שהוא צריך. אנחנו אומרים את זה, בין היתר, כדי שאם למישהו יש אינדיקציה לאינפורמציה אחרת יוכל להגיד אותה, אחרת בכלל לא יידע.

רשף חן:

ואם החולה נתן הוראה לא להודיע, אז לא מודיעים?

טליה אגמון:

אם החולה אמר מראש שהוא מבקש שלא יספרו לאף אחד אנחנו נשמעים להוראותיו.

חמי דורון:

נניח שהוא אמר את זה לפני ‎4.5 שנים, ובינתיים השתנו הנסיבות ועכשיו הוא כן מעוניין שיידעו אך טרם הספיק לשנות את ההוראות. מדוע לא לתת מידע למשפחה על כך שיש הוראות מקדימות? למה צריך להסתיר את זה?

אברהם שטיינברג:

כי החולה לא רוצה.

רשף חן:

החולה הזה עדיין חי, יש לו את הפרטיות שלו. הוא לא רוצה.

חמי דורון:

אני רואה את סעיף ‎37 כחלק מסעיף ‎36, שהוא לא בעל כשרות. מבחינת אותו אדם אחרי ‎4.5 שנים השתנו הנסיבות, אבל אף אחד לא יודע על כך. למרות שהוא כתב את זה לפני ‎5 שנים, מדוע לא צריך להגיד למשפחה הקרובה: דעו שיש לנו הנחיות מקדימות ונפעל על-פי אותן הנחיות? למה להסתיר כמו גנבים בלילה?

משה גפני:

כי החולה אסר. כאן מתחיל העניין.

היו”ר שאול יהלום:

אם הוא לא אסר, זה מותר. עכשיו בא אדם ואומר: אני מכיר את אשתי שעושה עסק מכל דבר. הוא יודע שהיא לא תתן שלא לחבר את בעלה למכונת הנשמה, בפרט שהיא תרמה לפני ‎20 שנים ‎200 שקל לבית-החולים הזה. הוא מבין כמה סבל ייגרם לו בעקבות זה, לכן הוא מבקש שלא יגלו למשפחה. רוב האנשים לא יגידו את זה, אבל נניח שכך קורה. אתה אומר: למרות שזה יהיה כתוב – זה לא יופיע בשאלון והם לא ימליצו לכתוב את זה – למרות הכול אגיד: אני לא שומע בקולך אלא אעשה כינוס משפחתי ואספר להם הכול. זה מה שאתה מציע?

חמי דורון:

אומר רק שאני הרופא עומד לפעול על פי ההנחיות המקדימות שקיבלתי מידי החולה, נקודה.

רשף חן:

אני רוצה להציע פשרה. אולי נוסיף בהמשך לסעיף קטן (ב): “הוראת סעיף קטן (א) לא תחול אם אסר החולה הנוטה למות למסור מידע כאמור” – “אלא אם היה לרופא יסוד לחשוב שהנסיבות השתנו”. כלומר, לתת איזו מידה של שיקול דעת לרופא.

משה גפני:

אנחנו מדברים על אדם שהיה בריא לחלוטין ומסר הנחיות רפואיות והביא אותן למאגר המידע, והוא לא מסר על כך לאשתו בגלל שאשתו היא אישה רגישה והוא לא רצה לדבר על הנחיות רפואיות, הרי שניהם היו אנשים בריאים.

רשף חן:

יותר מזה. הוא כתב: ברגע האמת אני אוסר עליכם להודיע לאשתי שכתבתי הוראות מקדימות.

משה גפני:

זה תמונת המצב, שהוא מסר את ההוראות המקדימות כאשר שניהם היו בריאים, על כך אנחנו מדברים. עכשיו האיש חולה הנוטה למות, הוא בלי הכרה לחלוטין. על סמך מה שאמר כאשר היה בריא אנחנו אומרים עכשיו: אשתו לא תדע שהיתה הנחיה רפואית?

רשף חן:

הרי זה בטל בשישים לעומת העובדה שעל סמך מה שהוא אמר כשהיה בריא הורגים אותו.

משה גפני:

לא הורגים אף אחד.

רשף חן:

נותנים לו למות. זה שלא יספרו לאשתו זה הקטן באלפי מנשה.

מרדכי הלפרין:

הסעיף הזה לא אוסר להודיע לאישה, אלא קובע שהחיוב שבסעיף קטן (א) לא חל. זה ההבדל. פרקטית אם הרופא יאמר לבני המשפחה זה לא יהיה בניגוד לחוק. החובה לא קיימת.

משה גפני:

אבל המשמעות של הסעיף, שאין למסור את המידע.

רשף חן:

אם הוא יודיע לא יהיה מי שיתבע, אלא אם כן יצילו את חייו.

רציתי להציע שבסעיף קטן (ב) יהיה לרופא בכל זאת שיקול דעת אם לקבל את ההנחיה הזאת או לא לקבל אותה. אין ספק שזה שם את הרופא בדילמה, אבל אם הוא רואה שיש נסיבות שמדליקות אצלו נורות אדומות אני חושב שהרופא יכול להגיד.

חמי דורון:

האדם הוא שכיב מרע. אין נורות אדומות גדולות יותר מזה.

רשף חן:

הוא שכיב מרע עם זכויות שאמר: אני רוצה שלא תודיעו לבני המשפחה. הוא לא מת, יש לו זכויות.

בינה דיבון:

אבל מה יגידו לאשתו כאשר תשאל מדוע לא חיברו אותו למכונה?

חמי דורון:

לכן אני מציע שלא יווצר מצב שאי אפשר למסור. אני לא מדבר על מידע רפואי, אלא למסור למשפחה: דעו שאנחנו פועלים על פי הנחיה מקדימה שהחולה הפקיד בידינו.

משה גפני:

אפילו מידע רפואי. אדם עומד ליד מיטת אביו, השוכב חסר הכרה, נוטה למות, והרופא לא ימסור מידע לבן שלו? זאת סיטואציה בלתי אנושית.

רשף חן:

אני חושב שזאת תקנה שהציבור לא יכול לעמוד בה.

בינה דיבון:

זה גם מקום לתביעה על רשלנות רפואית.

חמי דורון:

יהיו פה ישר מכות.

היו”ר שאול יהלום:

אם נמחק את סעיף קטן (ב) נשאיר את המקרה עמום. כלומר, הרופא לא יעבור על החוק אם כן יודיע.

משה גפני:

אם אתה משאיר את סעיף קטן (ב) אתה אוסר על הרופא לספר.

רשף חן:

נאמר כאן שאם סעיף קטן (ב) נשאר כפי שהוא אין איסור להודיע. סעיף קטן (א) קובע שיש חובה להודיע, סעיף קטן (ב) קובע שהחובה לא חלה. אם סעיף קטן (ב) לא מופיע אז יש חובה, לא עמומה בכלל, חובה חד-משמעית להודיע.

משה גפני:

בהנחיה הרפואית הוא אסר על הרופא למסור את המידע לבני משפחתו.

ג’ודי וסרמן:

אבל החוק גובר. הרופא יפעל על-פי החוק.

רשף חן:

לא תהיה אופציה בכלל לתת הנחיה כזאת.

עמוס שפירא:

סעיף קטן ‎37(א) לא עמום. אם מורידים את סעיף קטן (ב) הרופא חייב להודיע.

היו”ר שאול יהלום:

אם יתברר בצוואה שהחולה אסר להגיד, והרופא לא ימלא אחר סעיף קטן (א), האם יעמידו את הרופא לדין?

רשף חן:

כן.

היו”ר שאול יהלום:

הוא יגיד שהצוואה קודמת.

רשף חן:

אבל החוק גובר על הצוואה.

היו”ר שאול יהלום:

כאשר החוק הולך בדרך המלך, הוא יגיד: זאת חובתי. אבל החוק לא דיבר על מצב שהאדם הביע רצונו שלא לגלות את קיום ההוראות המקדימות לקרוביו.

משה גפני:

אין דבר כזה.

רשף חן:

יפתחו את דברי הכנסת ויראו שהוצאת את סעיף קטן (ב).

משה גפני:

אין שום חובה על הרופא לפתוח את דברי הכנסת.

רשף חן:

בבית-המשפט כאשר יבקשו להעמיד את הרופא לדין יפתחו את דברי הכנסת.

חמי דורון:

אני לא מבין מה הבעיה בזה שהרופא יגיד למשפחה: דעו לכם שאני פועל על-פי הנחיות מקדימות רפואיות שקיבלתי. למה אתם עושים מזה כזה סיפור? אני לא מבין.

אברהם שטיינברג:

כי האדם אמר שהוא לא רוצה.

חמי דורון:

זה בדיוק דרך המלך. אם אדם כותב צוואתו בעניין הזה, שלא יחברו אותו למכשיר מסוים, אני לא מניח שמישהו מבני המשפחה יילך כנגד זה. הנייר הזה יעמוד גם בבחינה של בית-המשפט, ולא יעזור כלום לאף אחד, גם למי שלא רוצה. אבל צריך ליידע את המשפחה. אם הייתי צריך לעמוד בסיטואציה הזאת הייתי רוצה לדעת על מה מדובר, ואני אכבד את זה.

משה גפני:

זאת תקנה שהציבור לא יעמוד בה.

רשף חן:

אני חושב שצריך להוריד את סעיף קטן (ב) ולהשלים עם זה שחייבים להודיע. זה לא עמום. הרי זה בן אדם שהוא לא בר-דעת בהגדרה, הוא פסול דין. הרופא חייב להודיע. כאשר הרופא הולך לא לחבר פסול דין למכונת הנחיה עליו להודיע למשפחה ולהסביר למה.

בינה דיבון:

כשהחולה מבקש לאסור להגיד לקרוביו – זאת הוראה שנתן לפני שהפך לחולה הנוטה למות. כשהוא בריא הוא לא רוצה שההנחיות שנתן ייוודעו, כי יש חילוקי דעות במשפחה, יש השקפות שונות. אבל זה שונה כאשר הוא כבר נוטה למות, כשהוא כבר עומד בשעת מעשה, כשלא מחברים אותו.

חמי דורון:

אז הסעיף הזה לא במקומו.

משה גפני:

זאת סיטואציה בלתי אפשרית. זה סתם דיבורי סרק.

רשף חן:

צריך ללחוץ על הכפתור כדי לחדש את פעולת המכונה. הרופא לא לוחץ ואומר לקרוב המשפחה: אני מצטער, אני עסוק. מה יאמר לו?

היו”ר שאול יהלום:

אנחנו מוחקים את סעיף קטן (ב). אדם יידע שכאשר הוא נוטה למות, ברגע האמת חייבים ליידע את קרובו. הוא לא יכול להסתיר את צוואתו או ייפוי-כוחו מהאדם הקרוב לו ברגע האמת.

אברהם שטיינברג:

אני חושב שהסעיף הזה, לא רק שקשה לחיות אתו או למות אתו, אלא גם לא יקרה. זה לא מופיע ברובריקה של הצוואות, האם למסור לאשתך או לא. כלומר, מישהו צריך לחשוב מראש שהוא לא רוצה למסור את המידע. אני לא מכיר מקרים כאלה. אני חושב שזה מיותר.

תמר אשל:

זה מאפשר להסביר לבני המשפחה על הפעולות שהרופאים עושים.

היו”ר שאול יהלום:

מחקנו את סעיף קטן (ב).

רשף חן:

אז גם סעיף קטן (ג) מיותר.

יצחק לוי:

סעיף קטן (ג) חשוב מאוד, אבל הניסוח שלו לא כל-כך מוצלח. בסעיף קטן (ג) אני מציע לומר: “הוראות כל דין האוסרות העברת מידע רפואי”, במקום “לעניין סודיות רפואית”.

רשף חן:

יש הוראות כל דין כלשהן שאוסרות העברת מידע רפואי על-פי דין? הרי יש כאן סעיף מפורש המחייב את העברת המידע.

אברהם שטיינברג:

דווקא בגלל שמחקנו את סעיף קטן (ב) זה הופך להיות עוד יותר חשוב.

רשף חן:

אני חושב שסעיף קטן (ג) מיותר.

יצחק לוי:

בחוק זכויות החולה יש הוראות לעניין סודיות רפואית, ובכלל ההוראות האלה גם הוראה הקובעת שאם יש חוק כמו זה, זה בסדר, אפשר להגביל.

רשף חן:

צריך לכתוב שזה על אף הוראות חוק זכויות החולה.

יצחק לוי:

צריך לומר: “הוראות כל דין האוסרות העברת מידע רפואי לא יחולו על מסירת מידע זה”.

רשף חן:

הסעיף הזה לא מזיק, לכן זה לא כל-כך חשוב, אבל אני חושב שהוא גם לא מועיל. למיטב הכרתי וידיעתי גם אם לא היה כתוב בחוק זכויות החולה שאם יש הוראה ספציפית היא גוברת על חוק זכויות החולה – וממך אני לומד שזה כבר כתוב שם – אז כאשר יש הוראה ספציפית בחוק מאוחר יותר היא תמיד תגבר על חוק זכויות החולה, וזה גם כתוב בחוק זכויות החולה. רוצים לכתוב את זה גם כאן? לדעתי סעיף קטן (ג) מיותר.

יצחק חושן:

מתוך הניסיון בשטח, הסעיף הזה לא רלוונטי בכלל, כי בני משפחה כן מעוניינים במידע.

היו”ר שאול יהלום:

הורדנו את הסעיף.

נמצא אתנו ד”ר בכור צבי אמינוב שרוצה להציג בפנינו מצגת קצרה ולספר מניסיונו כרופא גריאטרי, ורוצה להציע שנעשה דבר מה בחוק. בבקשה.

בכור צבי אמינוב:

באתי להביע דעה אישית על הצעת החוק, להציג תוצאות של מחקר שערכנו ולהציע הצעות משלי, שחלקן אישיות.

אני בן ‎59. נולדתי בסמרקנד באוזבקיסטן. אני חי ‎23 שנים בארץ ועובד ‎22 שנים בתל-השומר. במשך ‎12 שנים הייתי מנהל מחלקה גריאטריה ד’.

הפרטים האלה הופיעו בסקר שנקרא: ‎Who’s Who in the World בחודש אפריל ‎2005.

בהצעת החוק הישראלית שאתם דנים בה, בהגדרת “חולה הנוטה למות” יש שני דברים חשובים מאוד. דבר אחד, מדובר על חולה שתוחלת חייו אינה עולה על שבועיים, ודבר שני, שהוא סובל סבל משמעותי. אני חושב שההגדרה הזאת היא פשרה גדולה בין המושג קדושת החיים – למעשה על-פי קדושת החיים צריך להיאבק עד הרגע האחרון, וחולה גוסס נחשב מי שנותרו לו ‎3 ימים לחיות, ‎72 שעות, ולא ‎14 ימים – ובין זכותו של אדם ללכת לעולמו, למסור את נשמתו לבורא עולם בכבוד וללא סבל מיותר. אני חושב שההגדרה הזאת של “חולה נוטה למות” היא חלוצית ביחס להגדרות שיש היום בעולם, בכך שהיא מתייחסת לסבל של החולה ולא לאיכות החיים. איכות חיים רעועה – יש קבוצות רבות של אנשים, חולים ובריאים, שבגלל בעיות קוגניטיביות, תפקודיות, סוציאליות ואחרות איכות החיים שלהם גרועה ביותר אבל הם לא בשלב של חולה סופני, כמו למשל במקרה של טֶרי בארצות-הברית.

משה גפני:

ואז מה?

יצחק חושן:

אנחנו יוצאים כעת מדיון בבית-המשפט על מקרה דומה לזה של טֶרי – ויושבת כאן גברת רונית גולדווסר – ובית-המשפט חושב שהצעת חוק החולה הנוטה למות חל עליו. הייתי מבקש מאוד שהוועדה תצא בקריאה – - –

עמוס שפירא:

אין ללמוד ממנה, לא לכאן ולא לשם.

יצחק חושן:

חשוב מאוד שהוועדה תצהיר לפרוטוקול שהיא מתייחסת רק לחולה הנוטה למות ולא למצבים שאתה מדבר עליהם כרגע.

רומן ברונפמן:

אנחנו נמצאים באמצע תהליך חקיקה. לא מקובל שהאורח מבקש דברים כאלה. סליחה שאני מתפרץ במקום היושב-ראש, אבל מצאתי לנכון לומר בתור אחד המציעים שאנחנו לא נעשה דברים נחפזים בטרם השלמנו את החקיקה.

יצחק חושן:

מה הקשר לחיפזון?

רומן ברונפמן:

כאשר תושלם החקיקה בית-המשפט יוכל ללמוד ממנה.

יצחק חושן:

אבל בית-המשפט יושב כרגע על המדוכה. אני מתייחס בדיוק למה שנאמר כאן.

משה גפני:

איך בית-המשפט מתייחס לחקיקה שטרם הושלמה?

מיכאל ויגודה:

לא יתכן לומר בפני בית-המשפט שהחוק לא חל על המקרה הקונקרטי, כי במקרה הקונקרטי עוד נותרו לו שנתיים לחיות ואילו החוק מדבר על מי שנותרו לו עוד ‎6 חודשים לחיות. ייצא מצב אבסורדי, שלפי החוק אם יש לו עוד ‎6 חודשים לחיות אז אסור להרעיב אותו למוות, אבל אם יש לו עוד שנתיים לחיות אז כן אפשר יהיה להרעיב אותו למוות. זה אבסורד שאי אפשר להשלים אתו.

יצחק חושן:

אבל אפשר בכיוון ההפוך.

בכור צבי אמינוב:

ההגדרה של חולה סופי, על-פי רמת הסבל, לפי דעתי מקדימה את התפתחות הרפואה בשנים רבות. עבור רופאים ואחיות, בני משפחה וחולים והחברה כולה המילה “סבל” נמצאת בשימוש יום-יומי, אבל אין מודעות לכך שאין הגדרה למילה “סבל” (‎Suffering) בספרי הלימוד.

יצחק לוי:

ההלכה מדגישה את נושא הסבל.

בכור צבי אמינוב:

באף מקצוע רפואי לא נלמד מעולם נושא הסבל, לא קיימות שיטות לאבחון סבל, למניעת סבל, לטיפול בסבל. אנחנו מדברים כאן על שבועיים ועל ‎6 חודשים. לא קיימים כלים להגדיר כמה זמן נשאר לאדם לחיות. לכן החוק החדש יכול להישאר הצהרתי בלבד.

ב-‎5 השנים האחרונות נערך מחקר בבית-החולים תל-השומר ופיתחנו שאלון חדש. עבדנו עם חולי אלצהיימר בשלב סופני כדי לעשות הערכת סבל של חולה בסוף החיים. השאלון נקרא : ‎ Scale (MSSE), ויש לו ‎Significant validity and reliability. הוא הוצג כבר בברלין, בירושלים, בוואנקובר, שטוקהולם, טוקיו, תל-אביב ולאס-וגאס, ובדיוק לפני שבוע, ביום שלישי, הצגתי אותו בריו דה ז’נרו בכנס עולמי של גרונטולוגים. תוצאות המחקר פורסמו. מה שאני מציג פורסם בעיתון שנקרא‎American journal of Alzheimer disease and other dementias, ואותו מאמר יתפרסם בעוד חודשיים בעיתון אמריקאי אחר שנקרא ‎American journal of hospice and palliative medicine .

זה השאלון. השאלון קצר, ותוך כמה דקות יכול להגדיר את רמת הסבל: רמת סבל נמוכה, בינונית או גבוהה.

על-פי המחקר שעשינו, התברר כי ביום מותם ‎63% חולים דמנטיים סופניים היו ברמת סבל גבוהה, ‎30% היו ברמת סבל בינונית, ורק ‎7% נפטרו ברמת סבל נמוכה. ניתן לראות בגרף הזה ש-‎41% הגיעו למחלקה שלנו ברמת סבל גבוהה, ורמת הסבל עלתה – ‎63% הלכו לעולמם ברמת סבל גבוהה.

אלה פרטי סולם המדידה. רואים שכבר בעת קבלתם למחלקה ‎57% היו עם פצעי לחץ, ‎90% עם תת תזונה, ‎90% עם בעיות אכילה, ‎80% היו עם בעיות ‎invasive קשות והנתונים האלה רק עולים לקראת מותם.

בדקנו פרמטרים רפואיים רבים נוספים כמובן אולם אלה הנתונים הבולטים. ניתן לראות את טווח הסולם שלנו, כשהמקסימום ‎10 והמינימום ‎0. ביום כניסתם למחלקה רמת הסבל היתה ‎5.62 וביום מותם ‎6.89. רמת החלבון יורדת, רמת האלבומין יורדת, רמת הכולסטרול יורדת, ההמוגלובין יורד במידה לא משמעותית.

בגרף הזה ניתנת תשובה לשאלה שמחפשים לא רק בארץ אלא גם בעולם כולו, וקודם כול ארצות-הברית מחפשת – מה הוא הכלי שיוכל להעיד למי מהחולים הסופניים יש תוחלת חיים של פחות מ-‎6 חודשים. נעשתה כאן בדיקה של רמת הסבל ביום קבלתם למחלקה. הקו האדום מעיד על רמת סבל גבוהה, הקו הכחול מעיד על רמת סבל נמוכה. אנחנו רואים שחולים ברמת סבל נמוכה, כמעט ‎80% שרדו ‎180 ימים, ‎6 חודשים. זה אומר שהכלי יכול להעיד שהסבירות שחולה ברמת סבל נמוכה ימות לא גבוהה. וההיפך, חולים שכבר בכניסתם למחלקה, ביום קבלתם היו ברמת סבל גבוהה, פחות מ-‎20% הצליחו לשרוד, למעלה מ-‎80% מהאנשים הלכו לעולמם. כלומר זה כלי שיכול לנבא את התמותה ותוחלת החיים.

אלה היו חולים שחלקם נפטרו וחלקם נשארו בחיים. בגרף הבא כל החולים נפטרו תוך ‎6 חודשים. גם פה רואים שיש הבדל. תוך ‎30 ימים – כ-‎50% מהחולים ברמת הסבל הגבוהה (הקו האדום) נפטרו, ואילו כ-‎80% מהחולים ברמת הסבל הנמוכה (הקו הכחול) נשארו בחיים.

אנחנו קובעים שהסולם שפיתחנו (‎MSSE) יכול להיות קריטריון. קרי: כאשר רמת הסבל גבוהה תוחלת החיים היא של פחות מחודש או פחות מ-‎6 חודשים. זה יכול להעיד על כך שמצב החולה בלתי הפיך.

ראינו שבסך הכול לא הצלחנו לעזור לחולים, המצב רק החמיר והם הלכו לעולמם. אין למעשה חזרה לחיים. השאלון יכול להיות כלי שיפנה את החולים לטיפול דמוי-הוספיס. אני לא מדבר על חולי סרטן, כי בחולי סרטן הדברים מסודרים. אני מדבר על חולים לא סרטניים, בעיקר דמנטיים. אני מדבר על טיפול דמוי-הוספיס לטיפול פליאטיבי בלבד, כלומר טיפול בסבל בלבד ולא בבעיות אחרות.

אלה ההמלצות שלי. הן אולי בומבסטיות אבל בכל זאת:

אני מציע להקים ועדה ציבורית ליישום החוק החדש, חוק החולה הנוטה למות, כי החוק הזה חשוב מאוד;

אני מציע לבצע סקר במחלקות אשפוז פנימיות, גריאטריות, כירורגיות ובתי-אבות לגילוי, אבחון וטיפול בחולים סופניים ברמת סבל גבוהה. מעולם לא נעשה סקר כזה באף מקום, אולי פרט להולנד, כי הם משתמשים בכלי שלי. על-פי הערכתי תוחלת החיים של כשליש מהחולים הקשישים נמוכה מ-‎6 חודשים – ועליהם מדובר כאן – ו-‎2/3 מהם נמצאים ביום מותם ברמת סבל גבוהה, שאינה מאובחנת ואינה מטופלת עקב חוסר מודעות של צוות רפואי וסיעודי, היעדר כלים לאבחנת סבל והיעדר שיטות טיפול בסבל;

יש לפתוח קורסי הוראה בנושאי אבחון, טיפול ומניעה של סבל החולה הנוטה למות במסגרת בתי-החולים לצוות רפואי וסיעודי; יש לפתוח קורסים דומים בבתי-ספר לרפואה, סיעוד, אתיקה, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה ופילוסופיה;

המשך פיתוח מחקר בנושאים של הגדרה, אבחון, טיפול ומניעה של סבל אנושי;

יש לפתוח יחידות לטיפול בחולה ברמת סבל גבוהה, עם אורך אשפוז של כחודש ימים, זאת עקב כישלון בהורדת רמת הסבל הגבוהה של חולים סופניים במחלקות קיימות, למרות טיפול רפואי-סיעודי מסור ומקצועי, אני מדגיש את זה;

פתיחת יחידות לטיפול בחולה עם רמת סבל גבוהה בסוף החיים לדעתי היא פתרון יישומי ומעשי לחוק החדש, חוק החולה הנוטה למות, במדינת ישראל.

אלה דעות מהארץ ומחוץ-לארץ על ההצעה שלי.

ד”ר אברהם אדונסקי הוא הבוס שלי, מנהל מערך גריאטרי. הוא כותב על חשיבות הקמת היחידות לטיפול בחולים בעלי רמת סבל גבוהה.

פרופ’ הארווי כהן, אחד הרופאים הגריאטריים המובילים בעולם, בדק את העבודה שלנו כמועמדת לקבלת פרס. פרס לא קיבלתי, אבל מילים יפות קיבלתי. הוא כותב שיש לנו הישגים בלתי מבוטלים בחקר הזִקנה ומציע לעזור להמשיך את העבודה היפה.

פרופ’ לדיסלב ווליצר, מומחה מוביל בעולם ובארצות-הברית בנושא הקמת הוספיסים לחולים לא סרטניים, הוציא לפני שנה ספר על ‎Hospice care for non-cancer patientsונפגשנו אתו כמה פעמים. הוא חושב שחשוב מאוד להקים בארץ יחידות כאלה, דמויות-הוספיס. הוא מוכן לעזור בכל דרך שיוכל, ואפילו לבוא ארצה לעזור.

פרופ’ בארי קינזברונר, פקיד בכיר שמעורב בטיפול בחולי הוספיס בארץ, מנסה לעזור לנו לקדם את הנושא. הוא מסכים לגמרי לדעה שלי. הוא חושב שכמוני שפתיחת הוספיס כזה בארץ, כמו בארצות-הברית, לא נראית בזמן הקרוב, ואולי לא במאה הקרובה, ולכן צריך לפתוח יחידות שונות מאלו המתפתחות בארצות-הברית. הוא המליץ על פגישה עם מר יעקב קבילו, מנהל אש”ל, כדי לדון בנושא הזה. הוא יבוא ארצה בחודש אוגוסט ויהיה לנו דיון בנושא.

למעשה עבדנו לא רק בנושא הערכת הסבל, אלא גם בהגדרת המילה “סבל”, כי היום לא קיימת הגדרה ברורה. פיתחנו תיאוריה חדשה, שנקראת ‎Entropy definition of suffering, והעבודה הזאת הוצגה לפני שבוע בכנס בריו דה ז’נרו.

הרעיון שלי, להקמת ‎High suffering end-of-life units, הוצג בכנס העולמי האחרון של ‎Jewish social and medical services שהתקיים בירושלים לפני ‎6 חודשים.

כאן אתם יכולים לראות את העבודות שפורסמו בנושא.

תודה רבה על ההקשבה ואני מקווה שחידשתי לכם משהו.

היו”ר שאול יהלום:

אני רוצה לשאול בכל אופן, כאשר אתה מסתכל על הצעת החוק שלנו, האם אתה חושב שאנחנו צריכים לשנות משהו בהגדרה?

בכור צבי אמינוב:

אגיד את דעתי כרופא שנמצא מול החולים יום-יום כבר שנים רבות. אתמול מלאו ‎35 שנים מאז קיבלתי דיפלומה. לפי דעתי החוק מצוין. הוא מקדים את התפתחות הרפואה בזמן רב. הוא יהיה הצהרתי אבל בסך הכול הרופא לא יוכל להשתמש בו לטובת החולה, בשל שתי סיבות.

הגדרתם “חולה סופי” כמי שכשלו מספר מערכות חיוניות בגופו, אם יש פגיעה בשתי מערכות, למשל אי-ספיקה כלייתית ואי-ספיקת לב . אין הגדרה מדויקת מי זה “חולה סופי”.

יש שתי הגדרות בעייתיות.

הראשונה, כיצד לקבוע למי נשארו ‎14 ימים לחיות. התקיים על כך דיון רציני עם פרופ’ קינזברונר, כי בשל התקדמות הרפואה אנחנו יכולים להוציא אנשים ממצבים קשים ביותר והם יכולים לחיות עוד שנה-שנתיים. דרך אגב, חולים כמו אלה שהשתתפו במחקר שלנו לא קיימים בארצות-הברית כי שם נותנים להם למות מוקדם הרבה יותר. כלומר, יש בעיה עם הגדרת הזמן, ורופאים צריכים לדעת למי נשארו ‎14 ימים לחיות.

הבעיה השנייה היא להגדיר מי נמצא ברמת סבל גבוהה. עשינו עבודה בנושא הזה, ונעשתה גם עבודה בהולנד עם הכלי שלנו.

היו”ר שאול יהלום:

מה לדעתך יש לעשות בחוק כדי שהוא לא יהיה תיאורטי?

בכור צבי אמינוב:

לדעתי, כמו שיש יחידות לטיפול נמרץ נפרדות ממחלקות פנימיות, והיום בכל מחלקה פנימית יש יחידה לטיפול מוגבר, צריכות להיות יחידות קטנות מעין אלה לחולים הנוטים למות. צריך לאבחן אותם ולהעביר אותם לטיפול. אנחנו עוד לא יודעים איך להוריד את רמת הסבל. בינתיים אני מבקש שתהיה יחידה ראשונה לפחות, לנסות לראות מה הדרכים להוריד את רמת הסבל. אנחנו לא יודעים – אולי צריך יותר סיעוד, אולי יותר רפואה.

יצחק חושן:

הכוונה היתה להגדרת הזמן. בחולה הנוטה למות הכוונה לזמן מסוים. השאלה אם צריך להגביל אותו או לא.

בכור צבי אמינוב:

חייבים להגביל את משך הזמן.

יצחק חושן:

בתחילת דבריך אמרת ההיפך, שיש גם חולים סופניים שלא נכנסים להגדרת “חולה סופני”. מה לגביהם?

בכור צבי אמינוב:

דיברתי על שני דברים אחרים.

היו”ר שאול יהלום:

ד”ר אמינוב, אני מבין שאתה עובד בתל-השומר אבל כאן אנחנו עושים חקיקה לדורות. אני מציע שבשבוע הבא תמצא זמן להיפגש עם פרופ’ שטיינברג, שמוביל את החוק. אם תוכלו למצוא הגדרה אחרת למה שאתה אומר, כדי שהחוק יהיה מעשי יותר, כי אתה אומר שכעת הוא לא ייושם, וזה ייראה ליושב-ראש הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות פרופ’ שטיינברג, תביאו לכאן הצעה ונשמח לדון בה.

עמוס שפירא:

לא הבנתי שהוא חולק על המונחים שבהצעת החוק. אתה לא טוען שלא כדאי להשתמש במונחים כמו “סבל ניכר”. להיפך, אתה מציע שכן נשתמש בהם.

יצחק לוי:

בהגדרה “החולה הנוטה למות” לא מופיע סבל.

גילי שיל”ת:

סבל יש רק בסעיף ‎10, לגבי טיפולים.

אברהם שטיינברג:

ההגדרה “חולה הנוטה למות” לא תלויה בשאלה אם הוא סובל או לא סובל.

בכור צבי אמינוב:

זאת ההגדרה שלכם: “החולה הנוטה למות בשלב סופני מיידי שתוחלת חייו אינה עולה על שבועיים, שיש בו כשל ביותר ממערכת חיונית אחת והוא סובל סבל משמעותי”.

היו”ר שאול יהלום:

אמרנו שהאדם סובל סבל משמעותי. ד”ר אמינוב, אתה אומר שאתה יכול להגדיר “סבל ניכר”. ידוע שמקצוע רפואת הכאב הולך ומתפתח. דרך אגב , היה לנו בוועדה דיון ומאבק כאשר ביקשנו להכיר ברפואת הכאב כסקציה בהגדרת המקצוע של ההסתדרות הרפואית, שבמקום ‎54 מקצועות רפואה יהיו ‎55 מקצועות. בכל אופן, אנחנו אומרים שהרופא המומחה בבית-החולים מתייעץ גם עם רופאים מומחים לכאב. אם כך ייקבע הרי שהחולה ייכלל בהגדרה כמי שסובל סבל משמעותי. מה הטענה שלך?

בכור צבי אמינוב:

קודם כול, אני לא מדבר על כאב אלא על סבל. אלה שני דברים שונים לחלוטין. גם לגבי כאב יש בעיה, כי קשה לאתר כאב אצל חולה דמנטי סופני. פיתחנו כלי, לא להגדרת כאב אלא להגדרת סבל של חולה דמנטי. כעת עשינו מחקר על חולים דמנטיים, אבל אנחנו מציעים לעשות מחקר על כלל החולים הסופניים.

הבעיה פשוטה מאוד: את הכלי שלי מכירים רק מעט מאוד אנשים. הרופא בשטח לא מכיר את המילה “סבל”, כי היא לא מופיעה בספרות המקצועית. הוא לא יידע להגדיר מי חולה ברמת סבל גבוהה. אולי יידע להגדיר חולה על-פי רמת הכאב אך לא על-פי רמת הסבל. הוא לא יידע להגדיר את תוחלת החיים. אנחנו מציעים, השיטה לא פשוטה, לעשות מחקר נוסף וכך לתת לרופאים כלי. הרופא יעבור על השאלון ויגיד: קרוב לוודאי תוחלת החיים של החולה הזה, בהסתברות של ‎80%, היא פחות מחודש ימים, כי הוא ברמת סבל גבוהה וכתוב בגליון שהוא ברמת סבל גבוהה, לא שהרופא רק חושד שהחולה סובל. זה כבר יעזור לרופא לאבחן.

היו”ר שאול יהלום:

אם אני מבין נכון, אתה אומר שלא צריך לשנות את החוק.

בכור צבי אמינוב:

החוק מצוין.

היו”ר שאול יהלום:

אבל צריך להדריך את הרופאים המומחים איך לזהות את החולה הנוטה למות. אתה רוצה לחנך את עולם הרפואה, שיידעו לזהות את החולה הזה.

בכור צבי אמינוב:

אם הייתי אתמול מסיים בית-ספר לרפואה אולי זה היה הכיוון. אחרי ‎35 שנים ואחרי מה שהצגתי לעולם אני חושב שניתן ללמוד משהו ממה שעשיתי. ‎63% מהחולים שהולכים לעולמם ברמת סבל גבוהה – זה צועק לשמים. יתכן שהחוק ישנה את זה, אם יהיו כלי עבודה לרופאים. אם לא יהיו כלים אז חולים ימשיכו למות ברמת סבל גבוהה.

היו”ר שאול יהלום:

אני מבין שהרעיון שלך הוא: אל תשנו את החוק, אלא תיגשו אל שר הבריאות ותגידו לו שצריך להדריך רופאים מומחים כדי שיידעו לאבחן מי זה חולה סובל שנכלל בהגדרה.

רומן ברונפמן:

יותר מזה.

בכור צבי אמינוב:

אחר-כך אני אומר שמחלקה גריאטרית לא הצליחה להוריד את רמת הסבל, מחלקה פנימית בוודאי לא תעשה את זה, מחלקה כירורגית עוד פחות תעשה את זה. צריכים לפתוח יחידות מיוחדות בהן החולים ימותו בשקט, כמו שחולים מתים בארצות-הברית.

היו”ר שאול יהלום:

זה ההוספיסים.

רשף חן:

ביחידות האלה יקבלו מה שמוגדר כאן בחוק טיפול נלווה: הזנה וטיפול במחלות אחרות לא סופניות?

בכור צבי אמינוב:

הבנתי על-פי מה שקראתי שחולה שנשארו לו ‎6 חודשים חייב לקבל הזנה. חולה שנשארו לו פחות מ-‎14 ימים לא חייב לקבל הזנה, אפשר לנתק אותו מהזונדה. אלה דברים שונים לחלוטין. ברפואה אנחנו מגדירים חולה ‎end-of-life כמי שנותרו לו ‎6 חודשים, וחולה ‎actively dying כמי שנותרו לו ‎14 ימים. יש הבדל בין חולה נוטה למות לבין חולה סופני.

רשף חן:

אתה חולק על הגישה הזאת, שאומרת שב-‎6 חודשים מזינים אותו וב-‎14 ימים לא מזינים?

בכור צבי אמינוב:

אני לא חולק.

רומן ברונפמן:

הוא לא חולק, אבל הוא מציע כלי נוסף.

בכור צבי אמינוב:

לפי דעתי החוק מצוין, אבל עדיין רחוק מאוד מיישום פרקטי, כי הוא מצריך כלים שרופאים יוכלו להשתמש בהם. הכלי העיקרי יהיה המחלקות המיוחדות. בארצות-הברית יש ‎3,000 הוספיסים, ורוב החולים שם אינם חולי סרטן.

רשף חן:

הם חולים נוטים למות על-פי ההגדרות שלנו?

בכור צבי אמינוב:

אנחנו מפגרים אחרי ארצות-הברית בטיפול בחולה הסופני בעשרים-שלושים שנים.

רומן ברונפמן:

כמה הוספיסים יש בארץ?

בכור צבי אמינוב:

יש לנו רק הוספיסים לחולי סרטן, ‎100 וכמה מיטות, ומתים כל שנה כ-‎10,000 חולים. גם עבור חולי סרטן מספר המיטות בהוספיסים קטן מדי. בארצות-הברית חולה לבבי סופני מת בהוספיס, חולה דמנטי מת בהוספיס, חולה עם אי-ספיקה כלייתית מת בהוספיס, חולה שרוצה לנוח ושנותנים לו איכות חיים – זה הוספיס. אנחנו לא רוצים את המילה “הוספיס”, לא כי היא מילה רעה. אנחנו רוצים להגדיר את האנשים ברמת סבל גבוהה ולנסות להוריד את רמת הסבל שלהם כדי שיוכלו למות בשקט ובשלווה.

היו”ר שאול יהלום:

תודה רבה. אנחנו נמשיך להתקדם בהצעת החוק. אני מציע שתיפגש עם פרופ’ שטיינברג ואם תיווצר איזו נוסחה שתחייב לשנות את הצעת החוק תביאו אותה לכאן.

רונית גולדווסר:

אני הבת של טינה לוי. אמא שלי נמצאת במצב שאתם לא מתייחסים אליו בחוק הזה, היא במצב של קצת מעל “צמח”. אנחנו פתחנו בהליך משפטי. רציתי לשאול אתכם כמה שאלות ולהעיר כמה נקודות למחשבה.

היו”ר שאול יהלום:

היועצת המשפטית אומרת שכל דבר שנתון בהליך משפטי אנחנו לא דנים בו, אסור לנו.

יצחק חושן:

זה גם מה שאומר בית-המשפט. הוא אומר: כל עוד הכנסת לא אומרת אני מוגבל.

רומן ברונפמן:

בצדק.

ג’ודי וסרמן:

זאת בדיוק הפרדת הרשויות.

יצחק חושן:

אין בזה צדק. אנחנו הולכים אחורה. אני חי את הדברים האלה ורואה אותם.

היו”ר שאול יהלום:

מר חושן, אתה תעשה כמידת יכולתך במשפטים שאתה מנהל, ואנחנו נעשה כמידת יכולתנו לסיים את החוק. אחרי שנסיים את החוק יהיה מכשיר בידי בית-המשפט להתחשב בו.

יצחק חושן:

אבל בית-המשפט אומר – - -.

היו”ר שאול יהלום:

הוא לא צריך לדעת מה נעשה כאן בכנסת.

יצחק חושן:

הוא אומר: אני כרגע נמצא במצב מסוים והכנסת לא אמרה את דברה.

יצחק לוי:

הכוונה שהכנסת עוד לא חוקקה את החוק.

יצחק חושן:

אבל בית-המשפט צריך לפסוק בעניין הזה. הוא לא מצליח לקלוט שבהצעת החוק מדובר על חולה הנוטה למות שנותרו לו רק ‎6 חודשים לחיות. ומה קורה עם חולים שלא נוטים למות?

רשף חן:

התשובה היא לא. החוק הזה לא עוסק בהם.

עמוס שפירא:

מתעוררת כאן בעיה. כאשר ועדת שטיינברג החלה לדון בנושא הזה, בשל כל מיני סיבות החלטנו לא להתייחס לסיטואציה של מה שקרוי “צמח” או “דומה לצמח”, אלא אך ורק לחולה הנוטה למות על-פי ההגדרה המופיעה כאן. כלומר, מי שחולה במחלה חשוכת מרפא ותוחלת החיים שלו פחות מ-‎6 חודשים. ההגדרה הזאת לא חלה על סוגים אחרים של חולים, שלגביהם מתעוררת בעולם, וגם בארץ, השאלה של הזכות למות. אין ספק שהצעת החוק הזאת לא מתייחסת לחולים מן הסוג הזה.

יכולה להתעורר שאלה איך בתי-המשפט בישראל יבינו את אי-ההתייחסות של הצעת החוק לאותם סוגי חולים. למשל, יכול שופט להגיד: אם לגבי חולה הנוטה למות צריך לעשות כך וכך וכך, על אפו וחמתו, אפילו אם יתנגד לכך, על אחת כמה וכמה צריך לתת טיפול על אפם ועל חמתם של בני משפחה כשמדובר למשל בחולה נטול הכרה בצורה בלתי הפיכה שאינו נוטה למות במובן של ההגדרה הזאת. השאלה אם זה מצב נכון וטוב. הצעתי בזמנו בדיוני הוועדה לענייני החולה הנוטה למות שהוועדה תגיד – אולי גם בדברי ההסבר של הצעת החוק אפשר לומר את זה – שההצעה הזאת מתייחסת אך ורק לסיטואציה שהיא מתייחסת אליה, לאותם חולים, ואין ללמוד מהצעת החוק הזאת לא לכאן ולא לכאן על סוגי חולים אשר לא נופלים בגדר הצעת החוק.

משה גפני:

פרופ’ שפירא, היות ואני מחוקק כבר די הרבה שנים אני אומר לך באופן חד-משמעי, כאשר הכנסת קובעת בחוק את מה שקובעת בנושא הארכת חיים, היא קובעת את זה ולא קובעת שום דבר אחר, ואז בית-המשפט אינו יכול לפסוק.

יצחק חושן:

זה פוגע בחוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו.

עמוס שפירא:

איך הוא פוסק היום בהיעדר חוק?

משה גפני:

בגלל שאין חוק.

עמוס שפירא:

אבל אם החוק מתייחס למשבצת אחת ולא מתייחס למשבצת אחרת, אז המשבצת שנותרת מחוץ לחוק כמוה כמצב היום ובית-המשפט יוכל לפסוק כרצונו. אני לא יודע מה יחליטו.

היו”ר שאול יהלום:

לא עלינו המלאכה לגמור. יש עוד כמה בעיות שאנחנו צריכים לדון בהן בסיבוב השני. הזמן קצר והמלאכה מרובה. אנחנו לא הולכים לחוקק מה שאנחנו לא הולכים לחוקק. יהיו דברים שעדיין יישארו להכרעת בית-המשפט והוא יצטרך ללמוד בדרך של היקש. אנחנו לא הולכים עכשיו לפתור את כל הבעיות.

משה גפני:

השאלה של פרופ’ שפירא היא אבן בוחן של כל העניין. כל עוד המחוקק לא אמר דעתו בעניין הארכת חיים, אז בא בית-המשפט וכל שופט על-פי דעתו המשפטית קבע במקרה כזה או במקרה אחר. כעת, לראשונה מאז קום המדינה, הכנסת עוסקת בנושא הארכת חיים, כך או אחרת. אני לא מכיר חוק אחר שעוסק בזה. כל עוד המחוקק אומר רק את חוק זכויות החולה, נקודה, שם הוא מסיים, הוא אומר ששום דבר אחר לא, אלא אם כן הכנסת תחוקק.

יצחק לוי:

שתיקה רועמת.

משה גפני:

זה לא שתיקה רועמת. זה החוק.

יצחק חושן:

זה מצב בלתי תקין.

היו”ר שאול יהלום:

אולי לא תיכנסו לפינות, תנו לנו לחוקק באופן חלקי.

יצחק חושן:

אבל החלקי הזה יוצר בעיות אחרות.

עמוס שפירא:

אם הוא חלקי, זה בסדר.

יצחק חושן:

אז שיירשם שזה חלקי.

תמר אשל:

לעו”ד חושן נוח שזה חלקי.

משה גפני:

אם החוק הזה לא יעבור בקריאה שנייה ושלישית בית-המשפט יוכל לפסוק כרצונו בעניין הזה. אבל ברגע שהכנסת יושבת ודנה בנושא הזה, גם במליאתה וגם בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות, ולא אומרת: בואו נוסיף סעיף מה קורה כאשר מישהו “צמח” – ברגע שאנחנו אומרים את זה, זה מה שאמרנו. אומר יושב-ראש הוועדה, יתכן שהממשלה או חבר כנסת פרטי או הוועדה ימצאו לנכון בעקבות מקרים אחרים לחוקק עוד חוק, אז יהיה עוד חוק. כל עוד אין, זה מה שקיים ואין בלתו.

קריאה:

למה עוד חוק? אפשר להוסיף לחוק הזה.

משה גפני:

יכולה להיות תוספת בחוק הזה. אתה יודע מה, אני מציע שנדון כעת.

היו”ר שאול יהלום:

תנו לנו להתקדם, אנחנו לא נגמור עד סוף הפגרה.

רומן ברונפמן:

- – -

(כולם מדברים ביחד)

רשף חן:

זאת שאלה יסודית מאוד. אנחנו מאפשרים לאדם לומר שאם יהיה חולה הנוטה למות יוכל לבקש שלא יַחְיוּ אותו. בא אדם ואומר: יש עוד מצב שאני רואה בו פגיעה קשה בכבודי כאדם – אני לא רוצה להיות “צמח”. אני משאיר צוואה בחיים ומורה לכם בעודי כשיר – כל התנאים כאן מתקיימים – שכאשר אהיה “צמח” תעזבו אותי, אל תאכילו אותי ואל תנשימו אותי.

היו”ר שאול יהלום:

אמרתי שנדון בסיבוב שני, ושנגיע שוב להגדרות. אז תעלו את הנושאים האלה שוב.

ג’ודי וסרמן:

זה יירשם ב”צריך עיון”.

משה גפני:

אני בעד הדיון הזה, כדי שלא תהיה שום פרשנות של בית-המשפט אלא אנחנו נקבע. אם מה שאתה אומר יתקבל, כך יפסוק בית-המשפט. אם מה שאתה אומר לא יתקבל, בית-המשפט לא יפסוק.

רומן ברונפמן:

זה ההבדל בין מחוקק ותיק ולא ותיק, שהוותיק יודע שחשוב שלא יהיו התחכמויות.

היו”ר שאול יהלום:

פרק ו’: הועדה הארצית וועדות מוסדיות

סימן א’: ועדה אתית מוסדית

מנהל מוסד רפואי ימנה על פי הוראת המנהל הכללי ובאישורו, ובהתייעצות עם ראש הועדה הארצית, ועדה מוסדית שאלה חבריה:
(א)
‎38.
“מינוי ועדות מוסדיות
ארבעה רופאים, שאינם מטפלים ישירות בחולה, שהם רופאים מומחים באחד מתחומים אלה: רפואה פנימית, גריאטריה, קרדיולוגיה, נוירולוגיה, אונקולוגיה, טיפול נמרץ, הרדמה, פסיכיאטריה, רפואת המשפחה; היה החולה קטין, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה ברפואת ילדים; היה החולה יילוד, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה בנאונטולוגיה;
(‎1)

אחות מוסמכת;
(‎2)

עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;
(‎3)

איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה;
(‎4)

משפטן הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי, מתוך רשימה שערך שר המשפטים;
(‎5)

נציג ציבור, או איש דת.
(‎6)

ועדה מוסדית תבחר את יושב ראש הועדה, מבין חבריה.
(ב)

ועדה מוסדית רשאית להסמיך הרכב חלקי מתוכה, שידון במקרים דחופים; ההרכב החלקי יכלול לפחות חברי ועדה אלה:
(ג)

רופא;
(‎1)

אחד מבין חברי ועדה אלה: אחות מוסמכת, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;
(‎2)

שניים מבין חברי ועדה אלה: משפטן, איש אקדמיה, או נציג ציבור או איש דת.
(‎3)

הפניה לועדה מוסדית יכול שתיעשה בידי אחד מאלה:
(א)
‎39.
פניה לועדה
מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף ‎6 כי אינו חולה הנוטה למות ומטופל שנקבע לגביו לפי הוראות הסעיף האמור כי הוא חולה הנוטה למות (בפרק זה – החולה), או שלוחו של חולה כאמור;
(‎1)

מיופה כוחו של חולה, וכן אדם קרוב או אפוטרופסו של חולה שאינו בעל כשרות;
(‎2)

מטפל מבין חברי הצוות הרפואי במוסד הרפואי שבו מטופל החולה;
(‎3)

רופאו האישי של החולה.
(‎4)

פנה לועדה אתית מוסדית אדם שאינו החולה או שלוחו, תודיע הועדה על הפניה לחולה או לשלוחו; לא היה החולה בעל כשרות תודיע הועדה על הפניה גם למיופה כוחו ולאפוטרופסו, אם ישנם, וכן לאדם קרוב, לפי הענין.”
(ב)

נפתח את שני הסעיפים, ‎38 ו-‎39, לדיון.

תמר אשל:

אני רוצה להעיר על סעיף ‎38(6): “נציג ציבור, או איש דת”. השאלה מי קובע אם זה יהיה נציג ציבור או איש דת. אני מבינה שמנהל בית-החולים הוא הקובע: “מנהל מוסד רפואי ימנה על-פי הוראת המנהל הכללי”. אדם אשר לא נזקק לאיש דת כל חייו, אני חושבת שצריך לתת לו אפשרות שלא יהיה בוועדה האתית הקובעת את גורלו איש דת שיקבע לפי ערכים שהם לאו דווקא של החולה.

מיכאל ויגודה:

ואדם דתי שלא נזקק כל חייו למשפטן?

תמר אשל:

אני מדברת רק על פסקה (‎6): “נציג ציבור, או איש דת”. כלומר, הוא יכול לקבוע תמיד שיהיה איש דת או איש ציבור. אני חושבת שבמקרה זה לגבי חולה דתי – צריך לתת איש דת, אני חושבת שזה הוגן וצודק.

אני חושבת שצריך לקבוע שני דברים: א) “נציג ציבור או איש דת, בהתאם לאורח חייו של החולה”. ב) שבהוראות המקדימות יהיה סעיף, שהאיש הודיע אם הוא רוצה איש דת בוועדה האתית. אני חושבת שזה יהיה הוגן ונכון.

היו”ר שאול יהלום:

הוועדה האתית לא מתמנית לגבי כל חולה בנפרד. זאת ועדה קבועה שמנהל בית-החולים ממנה, והיא תדון ב-‎100 מקרים שיובאו בפניה ב-‎10 השנים הבאות. לא נסרבל את בית-החולים, שיצטרך כל יום לשנות את הרכב הוועדה על-פי החולה ולעשות סימפוזיון, וכאשר החולה לא בעל כשרות יצטרך לעשות דיון בקרב כל בני משפחתו.

אם את אומרת שלא צריך איש דת – אני דרך אגב לא אומר איש ציבור אלא איש דת במפורש, כדי שלא יהיו ספקות – אז לא צריך איש אקדמיה. למה צריך איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה? מילא אחות אני מבין, אבל למה עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני – אולי כדי שיידע את נפשו של החולה. אבל למה איש אקדמיה? מה הוא עושה שם?

תמר אשל:

יש בעיות אתיות פילוסופיות.

היו”ר שאול יהלום:

זה תפקיד הרב, לדון בבעיות אתיות או פילוסופיות או דתיות.

בינה דיבון:

אבל זה נוגע לאורח חייו של האדם.

היו”ר שאול יהלום:

אני צריך איש אקדמיה? אולי אני לא מעריך אנשי אקדמיה, הם סתם שמים לנו דברים שלא היו ולא נבראו, יש להם ג’וקים בראש, יש להם עולם דעת משונה מאוד.

עמוס שפירא:

אבל לא מדובר על איש אקדמיה סתם אלא על פילוסופים.

היו”ר שאול יהלום:

אני יכול לחיות עם ועדה שיישב בה פרופ’ שפירא, שייצג את איש המשפט, ויהיה בה איש אקדמיה – פרופ’ שטיינברג, ויהיה רב. יהיה ויכוח בין כל השלושה, אבל הם מיעוט, יש עוד ‎4 רופאים ועוד אחות. אז נניח שיהיה גם ההיבט הדתי. מדינת ישראל הרי מדינה יהודית.

תמר אשל:

אני לא בטוחה שזה כך.

משה גפני:

אדוני היושב-ראש, אני חולק על מבנה הוועדה האתית המוסדית.

עמוס שפירא:

מה לגבי איש דת מוסלמי?

היו”ר שאול יהלום:

כתוב: “איש דת”.

עמוס שפירא:

אבל הוא חבר קבוע בוועדה.

רשף חן:

אולי צריך לפרט, לא לומר רק “איש דת” אלא להתייחס גם למיקום בית-החולים. אם בית-החולים נמצא בנצרת זה איש של דת אחת, ואם הוא נמצא בבני-ברק זה איש של דת אחרת.

משה גפני:

אני חולק על ההרכב הזה של הוועדה האתית. לפי ההצעה שהבאתם מדובר על ועדה המורכבת מ-‎9 חברים. אנחנו מדברים על ועדה אתית שצריכה להחליט בדברים ערכיים, לא רפואיים במובן הפשוט של המילה. מגיעים לוועדה האתית נושאים שקשורים פחות לרפואה ויותר לאתיקה ולערכים ולמוסר.

אני לא מבין מה עושים כאן ‎4 רופאים. אני מבין שרופאים חייבים להיות כאן, מכיוון שהמקצוע הוא רפואה, אבל עם כל הכבוד, ‎4 רופאים?

אחות מוסמכת – מובן. אחות היא בעצם מי שמטפל בחולים הנוטים למות.

עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני – יש לי כבר ספק לגבי זה.

רשף חן:

עוסקים בכשירות של המְצווֶה. אחד הנושאים כאן הוא הכשירות, לכן הם נמצאים כאן.

משה גפני:

אז צריך להחליט מה זה “עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני”, למה או-או. אנחנו צריכים שבוועדה המוסדית הזאת יהיה מישהו שיזהה באופן מקצועי את רצון החולה, אז בואו נחליט מיהו. אבל לא להשאיר מין דבר ערטילאי כזה, ולא שאנחנו נותנים כאן צִיוּנים למישהו.

איש אקדמיה – אני מבקש למחוק לחלוטין. אין לו שום קשר לעניין הזה. אני מעריך מאוד אנשי אקדמיה, אני חושב שהם עושים עבודה יוצאת מן הכלל בתחומם.

רשף חן:

התחום שלו זה פילוסופיה או אתיקה. זה לא מומחה להנדסת מים.

תמר אשל:

מי נושא הדגל של האתיקה?

משה גפני:

בפסקה (‎3) אמרנו שאנחנו רוצים מישהו שיוכל באופן מקצועי להגיד מה רצון החולה במצבים הקשים עליהם אנחנו מדברים, וצריך להחליט מי האדם הכי מתאים לעניין.

איש אקדמיה, גם בתחום הפילוסופיה ובתחום האתיקה, מה היכולות שלו מבחינה ערכית במקרה הספציפי עליו אנחנו מדברים?

עמוס שפירא:

הוא מומחה לעקרונות אתיים, שלא בהכרח זהים עם עקרונות הדת.

משה גפני:

לא דיברתי על דת.

רשף חן:

אתה רוצה להוציא גם את הדת וגם את האתיקה?

משה גפני:

תאמין לי שאני אגיד מה אני רוצה. אני לא מבין מה מעמדו של איש האקדמיה בעניין הזה.

רומן ברונפמן:

ומה מעמדו של איש הדת?

עמוס שפירא:

למשל אנשים כמו פרופ’ הד או פרופ’ כשר.

משה גפני:

לא אמרתי את המילה “דת”.

רשף חן:

אז תגיד כבר. תסביר מה מהותו של הרב, אולי כך אגב אורחא תבין מה מעמדו של איש האתיקה. או שתשוכנע שאת שניהם לא צריך.

משה גפני:

לא מדובר על איש אתיקה, אלא על איש אקדמיה שקיבל את ה-בי-איי שלו בנושאי אתיקה.

רשף חן:

“איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה”. זה לא מהנדס מים. אז נגיד: איש האתיקה שהוא גם אקדמאי. להלן: הפילוסוף/האתיקאי האקדמאי.

משה גפני:

פסקה (‎5) זה “משפטן הכשיר להתמנות שופט בית-משפט מחוזי, מתוך רשימה שערך שר המשפטים” – גם את זה אני כבר לא מבין. הרי אנחנו לחלוטין לא עוסקים כאן בנושא המשפטי, הוא לא רלוונטי לענייננו.

עמוס שפירא:

הוועדה צריכה ליישם את החוק ולפרש אותו. חוק החולה הנוטה למות הוא חוק מורכב מאוד.

מיכאל ויגודה:

בהתחלה הציעו שהיושב-ראש יהיה משפטן, ועל כך היו דיונים והתעוררו חילוקי דעות. חשוב שאחד החברים יהיה משפטן כדי שיוכל להבהיר את החוק.

רשף חן:

זה בסדר, זה מאוזן.

משה גפני:

אל תגיד לי מה בסדר, עוד פעם אתה חוזר ואומר. אמרתי לך שאני לא מבין ואני מבקש לקבל הסברים.

עד עכשיו הבנתי הכול – איש אקדמיה כבר הסבירו לי, ומשפטן הסבירו לי, ופסיכולוג קליני הסבירו לי. הגענו עכשיו לפסקה (‎6). מה התפקיד של נציג הציבור בעניין? אני לא כל-כך מבין.

תמר אשל:

למי שרוצה רב כתוב: “או איש דת”.

טליה אגמון:

זה ייצוג כלשהו של הקהילה.

רשף חן:

אפשר לכתוב: “איש דת שמייצג את דתם של רוב האוכלוסיה המטופלת בבית-החולים”.

משה גפני:

כתוב: “נציג ציבור, או איש דת”. אני מתאר לעצמי שהתכוונו שתפקיד איש הדת להביא לידי ביטוי בנושא האתי, לגבי חולה הנוטה למות, את כל הערכים המוסריים.

רשף חן:

אלה אנשים לא כשירים. תפקידו לתקשר ולברר מה הם רוצים.

משה גפני:

תפקידו להביא את כל הערכים המוסריים שבמשך אלפי שנים היהדות הביאה לעולם, אור לגויים וכולי. אותו הוועדה שמה אחרי האקדמיה ואחרי המשפטנים ואחרי הפסיכולוג הקליני, שמו אותו בסוף. קודם כול נציג הציבור ורק אחר-כך “או איש דת”. ואתם רוצים שאני לא איעלב?

רשף חן:

בשביל זה נתת לנו את כל הנאום הזה?

משה גפני:

פשוט לא להאמין. אני פשוט לא מאמין לזה. אנחנו אומרים שאולי בסוף, באיזה חילופין, הערכים היהודיים שהיו אור לגויים יקבלו ביטוי בוועדה.

רשף חן:

למה יהודיים? יהדות היא הדת היחידה? זה יהיה איש דת מוסלמי.

משה גפני:

הערכים היהודיים והמוסר וכל מה שנתנו לגויים – אנחנו שמים את זה בסוף כאיזו חלופה.

בינה דיבון:

הוא אחרון חביב.

משה גפני:

אני מציע שהוא יהיה יושב-ראש הוועדה אם הוא האחרון חביב.

אברהם שטיינברג:

מטרת הוועדה האתית לא להכריע בשאלות ערכיות בסיסיות, מפני שבזה החוק הכריע. לוועדה אין תפקיד לקבוע מה נכון ומה לא נכון מעבר לחוק.

משה גפני:

מועברים לוועדה המוסדית דברים רבים, כפי שקראנו בישיבות הקודמות.

אברהם שטיינברג:

על-פי סעיף ‎40(ב), שעוד לא קראנו, כתוב: “בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר ועדה מוסדית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו”. מטרת הוועדה להגיע הכי קרוב לרצון החולה. אם יש ויכוח, שצריך להבין את הצוואה בחיים שלו או את מיופה-הכוח אז היא תכריע בוויכוח, ואם אין נתונים כאלה – “בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הוועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על-פי השקפת עולמו ואורח חייו”. הוועדה לא תקבע מה ערכי ומה לא ערכי, זאת לא החלטה של הוועדה.

משה גפני:

כלומר, האחות תכריע על אומד רצונו של החולה, העובד הסוציאלי או הפסיכולוג הקליני יכריעו, איש האקדמיה יכריע, המשפטן הכשיר להתמנות שופט יכריע. הרב לא יכריע. הוא פחות מהאחות.

קריאה:

למה? הוא יישב שם ויוכל להכריע ככל חברי הוועדה.

משה גפני:

אם הוא יישב שם, אם יעשו לו טובה. אני רואה בזה עלבון.

אברהם שטיינברג:

אני רוצה להסביר קודם כול את הרעיון הבסיסי. הרעיון הבסיסי של הוועדה המוסדית, להגיע הכי קרוב לרצון החולה. לשם כך הצענו ועדה רחבה המורכבת מאנשים הקשורים בצורה כזאת או אחרת להיבט כזה או אחר של החולה.

בהצעה המקורית של הוועדה לא היה נציג ציבור או איש דת אלא היה איש דת. אמרנו את זה ברחל בתך הקטנה, ולפי דעתי זה צריך להישאר כך.

רשף חן:

כך צריך להיות. השאלה רק של איזו דת. צריך לכתוב: “דת המתאימה לרוב האוכלוסיה המטופלת בבית-החולים”. כמו כן, זה צריך להיות “כהן דת” ולא “איש דת”.

אברהם שטיינברג:

לא אזכיר מה היה בוויכוח בשלבים המתקדמים, אבל עשו מעין פשרה: “נציג ציבור, או איש דת”, ואני חושב שהפשרה לא טובה. בכל ועדה שמתכנסת לדון בנושאים כאלה יושב איש דת. לא משנה אם החולה דתי או לא דתי, זאת השקפת עולם שאפשר לבחון אותה כלפי חולים. דרך אגב, פעמים רבות חולים הנוטים למות שמוצהרים כל חייהם כאנשים חילוניים פתאום הופכים להיות דתיים ושואלים שאלות, זה מעניין אותם. זה לא כופה עליהם שום דבר.

רשף חן:

אם לא יעזור, לא יזיק.

אברהם שטיינברג:

אני חושב שזה ההרכב הנכון והוא צריך להיות כפי שהוצע בהצעה המקורית.

משה גפני:

איש הדת הוא אחד מתוך תשעה חברים, וגם האחד הזה בספק.

רומן ברונפמן:

גם אחד הוא בן אדם.

רשף חן:

נכון שבין החברים הרבים בוועדה הזאת יהיה גם כהן דת של הדת הרלוונטית. אני חושב שכך צריך להיות כתוב כאן. לא “איש דת”, משום שכל אחד מאתנו הוא איש דת. אני חושב שצריך לכתוב “כהן דת”, נדמה לי שזה עונה גם על רב וגם על קאדי, או איזה ביטוי שמבהיר שמדובר ב-‎official של הדת.

משה גפני:

שיהיה כתוב “כהן”. למה צריך לומר “כהן דת”?

רשף חן:

“שיהיה בן הדת של מרב החולים המשתמשים בשירותי אותו בית-חולים”, בהנחה שזאת הדת הרלוונטית לרובם. אם זה בית-חולים שמשרת את האוכלוסייה הבדואית יהיה קאדי בדואי, ואם זה בית-חולים שמשרת בעיקר אוכלוסייה יהודית יהיה רב, ואם זה בית-החולים של הנזירות בחיפה יהיה כומר נוצרי.

היו”ר שאול יהלום:

למה צריך ‎4 רופאים? זה לא יותר מדי?

אברהם שטיינברג:

לוועדה הזאת – לפחות על-פי הניסיון בארצות-הברית שם קיימות ועדות כאלה – יש עוד תפקיד, לברר את העובדות לאשורן. פעמים רבות מגיעים לוועדות אתיקה מקרים, שאם הנושא הרפואי היה מובהר השאלה היתה נופלת. לכן אנחנו מציעים שיהיה מגוון רופאים, מפני שלפעמים השאלה כזאת ולפעמים השאלה העובדתית אחרת, וההסבר של הרופא המקצועי – לאו דווקא על רצון החולה, כי בזה באמת לעתים אין לו יותר מידע מאשר לגורם אחר בוועדה – פותר בפועל הרבה מאוד בעיות.

ג’ודי וסרמן:

אם יש שאלה רפואית שהמומחים בוועדה לא בקיאים בה, יביאו רופא מומחה שיסביר את המצב הרפואי. תמיד יתכן שאחד מארבעת הרופאים האלה לא מומחה בתחום.

יצחק לוי:

ואותו דבר לגבי איש דת.

היו”ר שאול יהלום:

האם זה לא מסרבל, כל-כך הרבה רופאים?

אברהם שטיינברג:

אני לא בטוח שזה מסרבל. אני חושב שיש מומחים בתחומים שונים וכאשר מגיע מקרה מסוים מי שלא מומחה לא ישתתף.

רשף חן:

צריכים להיות לפחות ‎4 רופאים. האחות אולי מיותרת.

אברהם שטיינברג:

האחות חשובה מאוד, מפני שהאחות יושבת עם החולה.

רשף חן:

זה לאו דווקא אחות שיושבת עם החולה הספציפי הזה.

היו”ר שאול יהלום:

נסכם כדלקמן: כל השמונה כפי שנכתבו. התשיעי זה איש דת. מורידים נציג ציבור. צריך להיות ברור, או מכללה או במפורש, שאיש הדת מתואם במידת האפשר עם דתו של החולה.

משה גפני:

לכן כתוב “איש דת” ולא “רב”.

רשף חן:

מדובר בוועדה אחת לכלל בית-החולים, לא פר מקרה. לכן זה מוכרח להיות על-פי הסטטיסטיקה.

היו”ר שאול יהלום:

אם רוב החולים בבית-החולים יהודים אבל עכשיו מגיעה לוועדה משפחה מוסלמית ואין לה אמון אם לא תראה שם את הקאדי?

רשף חן:

האם סמכויות הוועדה הן אך ורק פר מקרה, הן לא סמכויות כלליות? אפשר לכתוב: “איש דת בהתאם לדתו של החולה”.

משה גפני:

לכן כתוב “איש דת” ולא “רב”. לא צריך לכתוב “בהתאם לדתו של החולה”. זה ברור, מובן לחלוטין. אם היית רוצה לכתוב איש דת יהודי היית כותב “רב”.

טליה אגמון:

אפשר לתאר מה קורה כיום בוועדות האתיקה.

ג’ודי וסרמן:

רציתי להפנות את הוועדה לוועדת האתיקה שפועלת על-פי חוק זכויות החולה, שם יש ‎5 חברים: אדם הכשיר להיות שופט (משפטן), שני רופאים מומחים, פסיכולוג או עובד סוציאלי, נציג ציבור או איש דת. מבין חמשת האנשים יש שני רופאים.

היו”ר שאול יהלום:

היועצת המשפטית רוצה לומר שאתה נותן כאן רוב לאנשי הרפואה, ‎5 מתוך ‎9 יהיו אנשי רפואה ספציפיים, וכל אנשי המקצוע האתיים יהיו תמיד מיעוט. נוצרת כאן בעיה, שאתה משאיר את גורלו של החולה להכרעת אנשי רפואה, ללא אנשי אתיקה, כי הם לא רוב בוועדה. אם כל אנשי הרפואה יסכימו ביניהם זה יהיה ‎5 מול ‎4. לעומת זאת, בחוק זכויות החולה זה הפוך.

עמוס שפירא:

השאלה מה תפקידי הוועדה.

אברהם שטיינברג:

אסביר את ההבדל בין שתי הוועדות ולמה הצענו מה שהצענו. התברר לאור הניסיון בשטח – וזה פועל כבר קרוב ל-‎10 שנים – שהוועדות על-פי חוק זכויות החולה פשוט לא פעילות ולא עובדות. הוועדות לא משיגות את מטרתן, ויש לזה הרבה הסברים. אחד ההסברים, שהרכב הוועדה כפי שקיים בחוק זכויות החולה חסר מאוד – אין בו אחות, אין בו איש אתיקה. זה נקרא ועדה אתית אבל אין בו איש אתיקה. באותן ועדות אתיקה המשפטן הוא תמיד היושב-ראש והדיון בהן מקבל זווית מאוד משפטית.

חשבנו שכאן הוועדה צריכה להיות הרבה יותר רחבה ולהכיל יותר מקצועות, נציגי מקצועות שונים. בחירת היושב-ראש תיעשה על-ידי הוועדה עצמה וייבחר האדם הכי מתאים והכי מנוסה, ולאו דווקא המשפטן. הצענו כאן הרכב שונה, ואנחנו מציעים שהוועדה הזאת תחליף את הוועדה בחוק זכויות החולה ותהיה ועדה אחת. הרי לא הגיוני שבאותו בית-חולים תהיה ועדה לחוק זכויות החולה וועדה לחוק החולה הנוטה למות כאשר היא דנה באותם נושאים. לדעתנו גם הרכב הוועדה וגם צורת עבודתה בהצעה שלנו הם שיפור לעומת מה שהיה בחוק זכויות החולה, שלאור ניסיון של כ-‎10 שנים ניתן לומר שפשוט לא עובד.

היו”ר שאול יהלום:

על זה אני לא דן, הכרענו. אני שואל האם רוצים לתקן דברים מסוימים בסעיפים ‎38 ו-‎39.

תמר אשל:

אבל אין כל היגיון בזה.

היו”ר שאול יהלום:

אנחנו עושים לפעמים דברים חסרי היגיון.

תמר אשל:

אם מכניסים את איש הדת אפשר להכניס גם את איש הציבור.

אדי ווייס:

בסעיף ‎39, לגבי מי שיכול לפנות לוועדה, בפסקה (א)(‎2) כתוב: “… וכן אדם קרוב או אפוטרופסו של החולה”. אני חושב שיש צורך לתקן את הגדרת “אדם קרוב”, כי לפי ההגדרה הקיימת אדם קרוב הוא אדם שהרופא קובע. יתכן גם שהוועדה – הוועדה הזאת או הוועדה הארצית או בית-המשפט – תצטרך לקבוע מי הוא האדם הקרוב. לכן אני מציע למחוק בהגדרה את המילים “שלדעת הרופא האחראי”. כלומר להשאיר את המהות, את האפיונים של האדם הקרוב, אבל לא לקבוע מי קובע.

יצחק לוי:

יש את זה גם בחוק לטיפול בחולי נפש.

אדי ווייס:

על-פי ההגדרה שלנו בסעיף ‎3, רק הרופא קובע את האדם הקרוב: “אדם, שלדעת רופא אחראי, על-פי הוראות שקבע השר … מתקיימים בו שניים אלה”. כאשר לא ברור מעמד הפונה, האם הוא אדם קרוב או לא אדם קרוב, עדיף שהוועדה תקבע את זה ולא הרופא. בסעיפים הקודמים – הרופא יקבע, אך כאן בהקשר הזה – הוועדה תקבע. בהמשך גם הוועדה הארצית תקבע וגם בית-משפט. אם נמחק את המילים “לדעת רופא אחראי” נשאיר את מהות ההגדרה.

ג’ודי וסרמן:

זה משליך על דברים נוספים, לא רק על הפנייה לוועדה המוסדית אלא גם על הסמכות לתת הוראות.

אדי ווייס:

נראה לי שזה לא מתאים למבנה החוק, שרק הרופא האחראי קובע, כי יש גורמים אחראים שיקבעו כאשר העניין יובא בפניהם. למשל בית-המשפט יכול לדון בערעור. מישהו יגיד: אני אדם קרוב, ואדם אחר יטען שהוא לא אדם קרוב. אז מי יקבע? רק הרופא? זה לא הגיוני. הוועדה צריכה לבדוק את העובדות, לראות אם הוא האדם הקרוב או לא ולקבוע.

היו”ר שאול יהלום:

הרופא הרי קובע על סמך דברים ברורים. “”אדם קרוב” – אדם, שלדעת רופא אחראי … מתקיימים בו שניים אלה: (‎1) הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו; (‎2) הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו”. זה לא שרירותי.

אדי ווייס:

זה לא שרירותי, אבל יתכן שהרופא לא יידע, כי הרופא לא יורד לשטח ולא בודק כמו פקיד סעד או מישהו כזה.

היו”ר שאול יהלום:

אז הוועדה תרד לשטח?

אדי ווייס:

כל מי שירצה לטעון יביא את המידע בפני הוועדה או בפני בית-המשפט.

ג’ודי וסרמן:

אני מציעה לכתוב בין סמכויות הוועדה, שהיא יכולה לאפשר לעוד אנשים לפנות.

היו”ר שאול יהלום:

מחר יהיה בלגן. בסוף הרופא המומחה יגיד: לקחו ממני את הסמכות, אני לא יודע מי זה הקרוב. בסוף לא יהיה קרוב.

אדי ווייס:

אני מציע למחוק בהגדרה את המילים “לדעת הרופא האחראי”.

ג’ודי וסרמן:

אז מי יקבע מיהו האדם הקרוב?

אדי ווייס:

הרופא יקבע כשמדובר על התהליך שהוא צריך לעשות, וכאן הוועדה תקבע.

רשף חן:

מי שבא בפניו אדם ואומר: אני אדם קרוב, יחליט אם זה אדם קרוב או לא.

אדי ווייס:

מי שצריך להכריע, יקבע.

היו”ר שאול יהלום:

איפה יש כאן בעיה? למה אתה לא סומך על הרופא המומחה?

אדי ווייס:

יתכנו לעתים חילוקי דעות מי הוא האדם הקרוב. לדעתנו הגורם הכי מתאים זה הגורם שצריך להכריע בשאלה.

היו”ר שאול יהלום:

תכתוב: “היתה מחלוקת בין אדם קרוב לבין הרופא האחראי, תכריע הוועדה”.

רשף חן:

אפשר לכתוב שאחת מעילות ההשגה – - –

ג’ודי וסרמן:

השאלה אם יש לו סמכות לפנות.

רשף חן:

בהגדרה כתוב שהרופא האחראי מחליט. בסעיף ‎39 יש השגה על כל מיני קביעות של הרופא המחליט.

ג’ודי וסרמן:

אם אין לו ‎standing אז הוא לא יכול לפנות.

רשף חן:

תמיד יש לו ‎standing לטעון שיש לו ‎standing. אז תכתבי: “השגה על קביעתו של הרופא האחראי לגבי אדם קרוב”, זה הכול.

אדי ווייס:

שיהיה ברור שצריך לתת אותה סמכות גם לוועדה הארצית וגם לבית-המשפט.

לגבי אלו שיכולים לפנות, שיש להם מעמד בפני הוועדה, אולי יש מקום לשקול ייצוג של המדינה במקרים המתאימים, כלומר היועץ המשפטי לממשלה או נציגו. יחד עם זאת, דיברתי על כך עם עו”ד טלי שטיין, שלא נמצאת כאן היום. אנחנו צריכים לבדוק מול היועץ המשפטי לממשלה האם יהיה ייצוג גם של המדינה בפני הוועדה.

היו”ר שאול יהלום:

תכתבו באותיות שמנות: “היועץ המשפטי או נציגו”.

יצחק לוי:

מבין ארבעת הרופאים שצריכים להיות בוועדה, אחד חייב להיות רופא פסיכיאטר, אם מדובר על קביעת רצון המטופל. לפעמים החולה מביע כאילו רצון מתוך ‎stress, לכן צריך שיהיה בוועדה פסיכיאטר שיקבע את רצון החולה.

היו”ר שאול יהלום:

עו”ד לוי אומר שאחד מארבעת הרופאים בוועדה חייב להיות פסיכיאטר.

אברהם שטיינברג:

זה נשמע הגיוני.

היו”ר שאול יהלום:

קיבלנו את הצעה.

אברהם שטיינברג:

כמו שאמרנו שכאשר זה ילד או ילוד אז אחד הרופאים בוועדה צריך להיות רופא ילדים.

יצחק לוי:

לגבי אדם קרוב – בחוק לטיפול בחולי נפש – - –

היו”ר שאול יהלום:

אתה חוזר להגדרת “אדם קרוב”? נגיע לזה בסיבוב השני, אז נעלה כל נושא שתרצו.

ג’ודי וסרמן:

יש כאן בקשה של המועצה לשלום הילד. גברת יפעת בויאר היתה צריכה ללכת. היא ביקשה להוסיף לגבי קטין שטרם מלאו לו ‎15 שנים, שאחד המומחים יהיה פסיכולוג קליני המתמחה בילד ובנוער.

הערה שלי, בסעיף ‎38 נכתב שאת הוועדה המוסדית ימנה מנהל מוסד רפואי. “מוסד רפואי” הוגדר כאן: “בית-חולים … מרפאה … וכן קופת-חולים”. אני שואלת לשם מה צריך את הוועדה הזאת בקופת-חולים.

היו”ר שאול יהלום:

אולי יש שם הוספיס או משהו כזה, שהוא לא בית-חולים.

ג’ודי וסרמן:

בכל קופת-חולים יש צורך בוועדה מוסדית?

טליה אגמון:

כתוב: “מנהל מוסד רפואי ימנה על-פי הוראת המנהל הכללי”. צריך להורות לו למנות ועדה, כלומר שהוא יחשוב שיש לו צורך בוועדה. המנהל הכללי יורה לו למנות ועדה וגם יאשר את ההרכב שלה.

רשף חן:

זאת ועדה קבועה או ועדה אד-הוק?

היו”ר שאול יהלום:

ועדה קבועה. עם קבלת החוק המנהל הכללי יוציא רשימה למנהל תל-השומר, מנהל שערי צדק, לכל מוסד שיש בו חולים סופניים, ויתכן שיש באיזה מקום הוספיס שלא מוגדר כבית-חולים אלא כמרפאת קופת-חולים כללית לאנשים חשוכי מרפא וגם שם צריך ועדה.

רשף חן:

לא זאת השאלה שלי. האם הרכב הוועדה קבוע או שהוא הרכב אד-הוק? אנחנו קופצים כאן כל הזמן בין זה לזה. למשל אומרים: אם החולה יהיה נוצרי זה יהיה כומר, ואם החולה יהיה יהודי זה יהיה רב.

היו”ר שאול יהלום:

זה מה שאתה אומר.

רשף חן:

כך אומר גם חבר הכנסת גפני. הוא אומר שזה מאה אחוז, זה מובן מאליו, לא צריך לכתוב את זה. זה לא מסתדר עם קונצפט של ועדה קבועה. הקונצפט הזה מסתדר עם משהו שהוא דמוי מחסנים, כשאתה בוחר: אם זה ילד – יהיו רופאים כאלה וכאלה, ואם זה יהודי דתי – יהיה רב.

היו”ר שאול יהלום:

ועדה קבועה משמעה שאם הרב לאו הוא חבר הוועדה אז לא מחליפים אותו, הוא חבר הוועדה לנצח, ואם הקאדי ג’מיל אבן אברהים הוא חבר הוועדה אז גם הוא חבר לנצח. אלא שבאותו יום על סדר היום יש ‎3 חולים, אז או שמגיעים שניהם או שהרב לאו מגיע לדיון על החולה היהודי והקאדי ג’מיל אבן אברהים לדיון על החולה המוסלמי. זאת הכוונה.

רשף חן:

אני חושב שזה רעיון מצוין, אבל לא כך כתוב בהצעת החוק.

היו”ר שאול יהלום:

זה ייכתב. אמרתי שכך ייאמר, אם זה מכללה ברור – כך יהיה, ואם צריך לכתוב – יכתבו.

טליה אגמון:

זה מה שקורה היום בחלק מוועדות האתיקה על-פי חוק זכויות החולה. בולטת בעניין הזה במיוחד ועדת אתיקה שמונתה בלשכת הבריאות בחיפה, שהיא עיר מגוונת מאוד ורבת דתות. יש להם רשימה ארוכה ונכבדה של נציגים ואנשי דת מכל מיני דתות ועל-פי נושא הדיון מזמנים את החבר המתאים.

תמר אשל:

סימן שניתן לשנות את ההרכב ולהזמין לפי העניין.

רשף חן:

אם הוכח שאדם היה אתאיסט מוחלט, גם אז צריך להיות איש דת, ואם כן – איזה דת?

משה גפני:

ואם היה אדם שמתנגד באופן מוחלט לאקדמיה לא יזמינו את איש האקדמיה? יש כאלה – לא אני, אמרתי שאני בעד האקדמיה – אבל יש כאלה שהם נגד האקדמיה.

רשף חן:

כתוב בתעודת הזהות שלו “אחר”. איזה כהן דת יוזמן לוועדה במקרה כזה?

משה גפני:

אני סבור שאם מגיע מישהו לבית-החולים בילינסון, בוועדה המוסדית יהיה רב. כאשר מוסלמי מגיע לבית-החולים בילינסון הוא יודע שהוא בא לבית-חולים שרובו המוחלט יהודי.

רשף חן:

כאשר הצעתי את זה אמרת לי: לא, לא.

משה גפני:

הוועדה מטבע הדברים צריכה להזמין אד-הוק לעניין הזה קאדי.

רשף חן:

איפה כל זה כתוב?

משה גפני:

כתוב “איש דת”. יש גם היגיון.

רשף חן:

תחליטו מה אתם רוצים ותכתבו את זה.

היו”ר שאול יהלום:

אמרתי שאם צריך, יכתבו.

יש עוד הערות?

אישרנו עד סוף סעיף ‎39.

תודה רבה. הישיבה נעולה.

אני רוצה לומר, לפני שמתפזרים, שבעוד ‎48 שעות תתפרסם באתר האינטרנט של הוועדה רשימת הדילמות העיקריות בהן אנחנו צריכים להכריע לקראת סיום החוק. לא פרט קטן כזה או אחר או הגדרה, אלא בדברים הגדולים שהשארנו פתוחים. הם כמובן יחולקו גם בכתב בישיבתנו הבאה אבל מי שרוצה להקדים ולעיין יוכל לעשות זאת בעוד יומיים. תודה רבה.

הישיבה ננעלה בשעה ‎16:10
נספח:
סימוכין:‎100450605
מיום ‎4.7.2005

נוסח לדיון הועדה המשותפת לועדת העבודה הרווחה והבריאות וועדת חוקה, חוק ומשפט, ביום ‎5.7.2005:

הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס”ה-‎2005

פרק א’: עקרונות יסוד

חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, תוך קביעת איזון בין הערך של קדושת החיים והחשיבות של איכות החיים, לבין ערך כיבוד אוטונומית הרצון של האדם.
(א)
‎1.
מטרה
חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת.
(ב)

מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים לצורך קביעת הטיפול הרפואי שיינתן לו.
‎2.
עקרון יסוד
פרק ב’: הגדרות

בחוק זה -
‎3.
הגדרות
“אדם קרוב” – אדם, שלדעת רופא אחראי, על פי הוראות שקבע השר לפי סעיף ‎52(1), מתקיימים בו שניים אלה:

הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו;
(‎1)

הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו;
(‎2)

“בעל כשרות” – מי שמתקיימים בו כל אלה:

מלאו לו ‎17 שנים;
(‎1)

הוא מסוגל להביע את רצונו;
(‎2)

הוא לא הוכרז פסול דין;
(‎3)

הוא לא הוצא מחזקת הכשרות האמורה בסעיף ‎5;
(‎4)

“המנהל הכללי” – המנהל הכללי של משרד הבריאות;

“הנחיות רפואיות מקדימות” – הנחיות רפואיות שניתנו לפי הוראות פרק ה’;

“הסכמה מדעת” – כמשמעותה בפרק ד’ לחוק זכויות החולה;

“הועדה הארצית” – הועדה שמונתה לפי הוראות סעיף ‎41;

“ועדה מוסדית” – ועדה שמונתה לפי הוראות סעיף ‎38;

“חולה הנוטה למות” – מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף ‎6(א), כי הוא חולה הנוטה למות;

“חולה בשלב סופי” – חולה הנוטה למות שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף ‎6(ב), כי הוא חולה בשלב סופי;

“חוק זכויות החולה” – חוק זכויות החולה, התשנ”ו-‎19961;

“טיפול מקל (פליאטיבי)” – טיפול כאמור בסימן ה’ לפרק ד’;

“טיפול רפואי”, “מטופל”, “מטפל”, “מידע רפואי”, “מצב חירום רפואי” ו”רשומה רפואית” – כהגדרתם בחוק זכויות החולה;

“טיפול רפואי מחזורי” – טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא;

“טיפול רפואי רציף” – טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, למעט טיפול כאמור שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי;

“ייפוי כוח” ו”מיופה כוח” – כמשמעותם בסעיף ‎28;

“מאגר המידע” – מאגר המידע שהוקם לפי סימן ה’ לפרק ה’;

“מוסד רפואי” – בית חולים כמשמעותו בסעיף ‎24 לפקודת בריאות העם, ‎19402, מרפאה כמשמעותה בסעיף ‎34 לפקודה האמורה, וכן קופת חולים, כמשמעותה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד-‎19943;

“סבל משמעותי” – כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו;

“פקודת הרופאים” – פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל”ז-‎19764;

“קטין” – מי שטרם מלאו לו ‎17 שנים;

“רופא” – רופא מורשה לפי פקודת הרופאים;

“רופא מומחה” – רופא בעל תואר מומחה לפי פקודת הרופאים;

“רופא אחראי” – מנהל מחלקה או מנהל יחידה, במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמונה על ידו על ידי מנהל המוסד הרפואי, מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור;

“רופא אישי” – רופא, המטפל במטופל, שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, רצונותיו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו, בין אם הוא רופא משפחה של המטופל או רופא המרכז את הטיפול במטופל בקהילה או במוסד הרפואי;

“השר” – שר הבריאות.

פרק ג’: חזקות

חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת, ובמקרה של ספק סביר – יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות.
(א)
‎4.
חזקת הרצון לחיות
אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על פי המפורט להלן, לפי הענין:
(ב)

בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות – על פי הבעת רצונו המפורשת;
(‎1)

בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו ‎17 שנים לפחות [?] – על פי הנחיות רפואיות מקדימות, על פי החלטת מיופה כוחו או על פי החלטת ועדה מוסדית שניתנו לפי הוראות פרק ה’, ובהיעדר הנחיות או החלטות כאמור – על פי החלטת רופא אחראי ובלבד ובתנאי שהחלטה כאמור -
(‎2)

תתקבל בהתחשב בעדות בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות;
(א)

ובהעדר עדות הצהרה של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות – בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, ולפיה אין להאריך את חייו.
(ב)

לא היה החולה הנוטה למות בעל כשרות, על הרופא האחראי או על מי שהוסמך על ידו לענין זה, לעשות מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנוגעים בדבר, לצורך בירור רצונו של החולה הנוטה למות לפי סעיף זה וכן ליידע את האנשים הקרובים לחולה הנוטה למות ואת אפוטרופסו, ככל שישנו, בדבר ההחלטה שקיבל, ובלבד שניתן לאתרם במאמץ סביר, והכל בהתאם לכללים שנקבעו לעניין זה בתקנות.
(ג)

חזקה על אדם שמלאו לו ‎17 שנים ושלא הוכרז פסול דין שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי.
(א)
‎5.
חזקת כשרות
אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר כאמור בסעיף קטן (א) לצורך חוק זה, אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי העניין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.
(ב)

[פרק ד' בנייר העבודה - שמיעת עמדתו של קטין - הועבר בנוסח זה לסעיפים ‎19-21 ]

פרק ד’: הטיפול בחולה הנוטה למות

סימן א’: כללי

רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.
(א)
‎6.
קביעת מצבו הרפואי של מטופל
רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו מספר מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים.
(ב)

קביעת רופא אחראי לפי סעיף זה תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל ובמידת האפשר הצורך גם עם רופאו האישי.
(ג)

סימן ב’: חולה נוטה למות המבקש טיפול חריג להארכת חייו

חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, המבקש טיפול רפואי שלדעת המטפלים בו, [?] משיקולים ערכיים [?], אין לו הצדקה רפואית בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל; הוראות סעיף קטן זה לא יחולו לענין טיפול רפואי שלדעת המטפלים בחולה הנוטה למות אינו צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו.
(א)
‎7.
זכותו של חולה הנוטה למות לקבלת טיפול רפואי חריג להארכת חייו
רצונו של חולה הנוטה למות לענין קבלת טיפול רפואי כאמור בסעיף קטן (א), ייקבע על פי המפורט להלן, לפי הענין:
(ב)

בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות – על פי הבעת רצונו המפורשת;
(‎1)

בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות – על פי הנחיות רפואיות מקדימות, על פי החלטת מיופה כוחו או על פי החלטת ועדה מוסדית שניתנו לפי הוראות פרק ה’, ובהיעדר הנחיות או החלטות כאמור – על פי עדות הצהרה מפורשת של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות; בהיעדר עדות הצהרה כאמור ייקבע רצונו של החולה הנוטה למות על פי עמדת אפוטרופסו שהוא אדם קרוב, ככל שישנו.
(‎2)

הוראות סעיף ‎4(ג) יחולו גם לענין סעיף זה, בשינויים המחויבים.
(ג)

סימן ג’: חולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו

חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו.
(א)
‎8.
הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות
על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ושתיה, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל (פליאטיבי).
(ב)

חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף ‎4(ב)(‎2) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע על פי סעיף ‎4(ב)(‎2).
(א)
‎9.
הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות
אין להימנע מטיפול רפואי בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות מטיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע ומטיפול מקל (פליאטיבי), וכן ממתן מזון ושתיה אפילו באמצעים מלאכותיים, והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף ‎4(ב)(‎2) הוא להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור.
(ב)

בסעיף קטן זה, “טיפול נלווה” – טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל (פליאטיבי), וכן מתן מזון ושתיה אפילו באמצעים מלאכותיים.
(‎1)
(ב)

אין להימנע מטיפול רפואי נלווה בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף ‎4(ב)(‎2) הוא להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור
[בצ"ע: ואולם, הובע רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור במהלך ___ החודשים שקדמו למועד בו הפך להיות חסר כשרות / למועד בו ההחלטה על הטיפול נדרשת, יש להימנע ממתן טיפול רפואי נלווה בחולה הנוטה למות.]
(‎2)

על אף הוראות סעיף ‎9(ב), חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף ‎4(ב)(‎2) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף ‎9(ב)(‎1) שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא כאמור בסעיף ‎9(ב), והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף ‎4(ב)(‎2).
‎10.
חולה בשלב
סופי שאינו
בעל כשרות

במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף ‎15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם כן נקבע לפי הוראות סעיף ‎4(ב) כי רצונו להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור.
(א)
‎11.
מצב חירום רפואי
על אף הוראות סעיף קטן (א) מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בחולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי כאמור באותו סעיף קטן, אלא אם כן נקבע לפי הוראות סעיף ‎7 כי רצונו לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור.
(ב)

סימן ד’: פעולות אסורות

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.
‎12.
איסור המתה במעשה
אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.
‎13.
איסור סיוע להתאבדות
אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו.
(א)
‎14.
איסור הפסקת טיפול רפואי רציף
על אף הוראות סעיף קטן (א) מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שהופסק רק בשל סיבות רפואיות שלא במזיד ולא בתחבולה, וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג’.
(ב)

סימן ה’: מתן טיפול מקל (פליאטיבי)

על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול פליאטיבי, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם לסעיפים ‎8 ו-‎9 ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה.
(א)
‎15.
מתן טיפול מקל (פליאטיבי)
על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה, במידת האפשר, כל שניתן כדי להקל על בני משפחתו של חולה הנוטה למות ולדאוג לרווחתם בעת שהותו של החולה במוסד הרפואי, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול סוציאלי ופליאטיבי, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל.
(ב)

סימן ו’: דיון, תיעוד והערכה

קבע רופא אחראי, לפי הוראות סעיף ‎6, כי המטופל הוא חולה הנוטה למות, יקיים יחד עם המטפלים האחרים בו, בהקדם האפשרי, דיון מפורט על מצבו של המטופל ועל הטיפול הרפואי שיש לתת לו ויקבל החלטה בענין, והכל בהתאם להוראות חוק זה.
(א)
‎16.
חובת דיון ותיעוד
קיבל רופא אחראי החלטה לפי הוראות סעיף קטן (א) על דרך הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, יתעד ברשומה הרפואית של החולה את מהלך הדיון, את ההחלטה שקיבל ואת הנימוקים לה; אין בהוראות סעיף זה כדי לגרוע מהוראות הוראות סעיף זה באות להוסיף על הוראות סעיף ‎17 לחוק זכויות החולה.
(ב)

על הרופא האחראי לחזור ולהעריך, מזמן לזמן, את מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות ואת רצונו לענין הטיפול הרפואי בו, ומשחל שינוי במצבו או ברצונו – עליו לחזור ולהחליט לענין דרך הטיפול הרפואי בו, לפי הוראות סעיף ‎16.
‎17.
חובת הערכה חוזרת
רופא אחראי ימסור מידע רפואי הנוגע לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות ויאפשר עיון ברשומה הרפואית שלו למי שדעתו נדרשת לשם קבלת החלטה על הטיפול שיינתן לו בהתאם להוראות חוק זה.
‎18.
זכות לקבלת מידע רפואי
סימן ז’: טיפול בקטין הנוטה למות

הורה של קטין מוסמך לייצגו בענין הטיפול הרפואי בו, בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו; אפוטרופוס של קטין, שהוא אדם קרוב, רשאי להשמיע את עמדתו לעניין זה.
‎19.
סמכות הורי קטין
קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים שניים אלה:
(א)
‎20.
שמיעת עמדתו של קטין
הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בענינו;
(‎1)

הרופא האחראי, לאחר התייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים שיתופו בקבלת ההחלטה בענינו.
(‎2)

אופן שיתופו של הקטין שהוא חולה הנוטה למות בקבלת ההחלטה ובמידע הדרוש לשם כך, ייקבע על ידי הרופא האחראי לאחר התייעצות עם [רופאים רלוונטיים לרבות הרופא האישי ו-[?] ] מומחים הנוגעים בדבר ועם הוריו של הקטין, בהתאם לגילו ולמידת בגרותו.
(ב)

רופא אחראי ימסור לקטין שטרם מלאו לו ‎17 שנים מידע המתייחס באופן ישיר למצב בריאותו, או לטיפול הרפואי בו, בהתקיים שני אלו:

[לעניין מסירת מידע לקטין -
חלופה שהוצעה ע"י פרופ' שטיינברג, (שאושרה בוועדה)
הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, השתכנע כי אין במסירת המידע, או חלק ממנו, כדי לגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של הקטין, או לסכן את חייו;
(א)

הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים לו הבנה נאותה של המידע ומשמעותו.]
(ב)

[??] למרות האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), תובא בפני הוועדה המוסדית גם עמדתו של הקטין, אם הובעה. [??]
(ג)

נתגלעו חילוקי דעות בין הורי קטין שהוא חולה הנוטה למות, או בינם לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, תכריע בדבר הועדה המוסדית.
(א)
‎21.
הכרעה במחלוקת בענין קטין
נתגלעו חילוקי דעות בין קטין שהוא חולה הנוטה למות, לבין הוריו, או בינו לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, יחולו הוראות אלה:
(ב)

הביע הקטין את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין, בכפוף להוראות חוק זה;
(‎1)

הביע הקטין את רצונו להימנע מהארכת חייו, ומלאו לו ‎15 שנים, תכריע במחלוקת ועדה מוסדית.
(‎2)

פרק ה’: הבעת רצון מוקדמת

סימן א’: הדרכים להבעת רצון מוקדמת

אדם רשאי להביע את רצונו, מראש, בשאלת הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, בין במתן הנחיות רפואיות מקדימות, בין בדרך של ייפוי כוח, ובין בשילוב ביניהם, הכל בכפוף להוראות פרק זה ובלבד שעשה כן מתוך רצון חופשי ועצמאי. ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.
‎22.
הבעת רצון מוקדמת
סימן ב’: הנחיות רפואיות מקדימות

אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות לפי הוראות סימן זה, שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות.
‎23.
הנחיות רפואיות מקדימות
לא ייתן אדם הנחיות רפואיות מקדימות אלא לאחר שקיבל, מרופא או מאחות מוסמכת, מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות.
[בצ"ע איזה סוג מידע רפואי; אישי לגבי המצווה או כללי ? ]
‎24.
קבלת מידע רפואי
הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו בכתב, בחתימת ידו ידם של נותן ההנחיות ושל שני עדים או בדרך אחרת שיקבע השר; השר רשאי לקבוע יקבע טופס מוצע למתן הנחיות כאמור; השר רשאי לקבוע דרך אחרת למתן הנחיות רפואיות מקדימות.
[ בצ"ע: ‎1. טופס שייקבע בתוספת וסמכות השר לשנות
התוספת בצו.
‎2. דוגמא לטופס של הנחיות רפואית. ]
(א)
‎25.
דרך מתן ההנחיות, תיעודן ותוקפן
הנחיות רפואיות מקדימות יכללו גם את תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף ‎24, והצהרה כי ההנחיות ניתנו מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.
[בצ"ע: האם המידע הרפואי ייכתב בטופס על ידי המצווה או הרופא/אחות]
(ב)

תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שלא יעלו על חמש שנים, כל אחת בטופס שקבע השר; לא נקבעה בהנחיות תקופת תוקף יעמדו ההנחיות בתוקפן חמש שנים מיום שניתנו; לא חידש אדם הנחיה רפואית מקדימה שנתן ובהנחיה האמורה לא נקבעה תקופת תוקפה, תיחשב ההנחיה כמסמך שיש לשקול בבירור רצונו של החולה הנוטה למות
כעדות לרצונו, כאמור בסעיפים ‎4(ב)(‎2) סיפה ו-‎7(ב)(‎2) סיפה .
(ג)

הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו שלא לפי הוראות סעיף זה, אינן מחייבות, אך יש להביאן בחשבון במסגרת השיקולים בדבר הטיפול בחולה הנוטה למות, כמפורט בסעיפים ‎4(ב)(‎2) ו-‎7(ב)(‎2) .
(ד)

לא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה הנוטה למות מן ההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או שההנחיות אינן מתאימות לנסיבות המקרה, ובהיעדר מיופה כוח או עדות ברורה של אדם קרוב – תכריע בדבר הועדה המוסדית.
[בצ"ע: סיטואציה שאין לגביה התייחסות מפורשת בהנחיות הרפואיות המקדימות, מבחינת מצבו של החולה או סוג הטיפול הרפואי - האם לוועדה המוסדית יש שיקול דעת ומה היקפו ? ]
‎26.
הנחיות לא ברורות או לא מתאימות
אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו.
‎27.
העדר הנחיות רפואיות מקדימות
סימן ג’: ייפוי כוח

אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כוח שיהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות; בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח לקבל החלטות כאמור;
(א)
‎28.
מיופה כוח
מינה אדם מיופה כוח רשאי הוא למנות לו מחליף בנוסף לאמור בסעיף קטן (א), אדם רשאי למנות בייפוי הכוח מחליף למיופה הכוח, שימלא את תפקידו אם מיופה הכוח לא יוכל למלאו במועד הנדרש או יסרב לעשות כן.
(ב)

ייפוי כוח יינתן בכתב, בחתימת ידם של מייפה הכוח ושל שני עדים, מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת; השר יקבע טופס למתן ייפוי כוח כאמור.
(א)
‎29.
דרכי המינוי, תיעודו ותוקפו
בייפוי הכוח יציין מייפה הכוח כי מיופה כוחו יהיה מוסמך לקבל במקומו החלטות בענין הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, ויפרט את הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח להחליט במקומו על הטיפולים הרפואיים בו, כולם או חלקם. [בצ"ע: האם נדרש סעיף קטן (ב) לאור סעיף ‎28(א) סיפא]
(ב)

תוקפו של ייפוי כוח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפו לתקופות נוספות שלא יעלו על חמש שנים, כל אחת בטופס שקבע השר; לא נקבעה בייפוי הכוח תקופת תוקפו יעמוד ייפוי הכוח בתוקפו חמש שנים מיום שניתן; לא חידש אדם ייפוי כוח שנתן ושלא נקבעה בו תקופת תוקפו, ייחשב ייפוי הכוח כמסמך שיש לשקול בבירור רצונו של החולה הנוטה למות כעדות לרצונו, כאמור בסעיפים ‎4(ב)(‎2) סיפה ו-‎7(ב)(‎2) סיפה.
(ג)

אדם שיש לו יסוד סביר לחשש, כי מיופה כוח פועל שלא לפי רצונו של החולה הנוטה למות או שלא לטובתו או מתוך ניגוד ענינים, רשאי הוא לפנות לועדה המוסדית; השתכנעה הועדה המוסדית שמיופה הכוח פועל ממניעים שאינם מבטאים את רצונו של החולה הנוטה למות, רשאית היא לקבוע מהו הטיפול הרפואי הראוי בחולה הנוטה למות או לבטל את ייפוי הכוח.
‎30.
השגה על החלטת מיופה-כוח
סימן ד’: הוראות כלליות

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, יודיע לו הרופא האחראי על האפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח או יציע לו לשקול מחדש או לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן; לשם כך, ימסרו ימסור לו רופא או אחות מוסמכת בנוכחותו של רופא את המידע הרפואי הדרוש, והכל בכפוף להוראות סעיף ‎13(ד) לחוק זכויות החולה.
‎31.
חובת יידוע
אדם רשאי לשלב מתן הנחיות רפואיות מקדימות לפי הוראות סימן ב’, עם מינוי מיופה כוח מטעמו לפי הוראות סימן ג’.
(א)
‎32.
אפשרות השילוב
בהנחיות הרפואיות המקדימות ובייפוי הכוח רשאי אדם לכלול הוראות למקרה שבו ייווצר ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה הכוח.
(ב)

בהיעדר הוראה כאמור בסעיף קטן (א) (ב) עדיפה ההנחיה המקדימה; ואולם אם ניתן ייפוי הכוח תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה, יובא הנושא להכרעת הועדה המוסדית אשר תקבע אם ייפוי הכוח עדיף על פני ההנחיה הרפואית המקדימה.
(ג)

הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח ניתנים לשינוי או לביטול, בכל עת, בדרך שבה ניתן לתיתם, בכתב בפני שני עדים או בדרך אחרת שקבע השר לפי סעיף ‎25(א); היה השינוי או הביטול לטובת הרצון להוסיף לחיות, ניתן להסתפק בעד אחד וניתן לתיתם שלא בכתב.
(א)
‎33.
ביטול ושינוי
על אף הוראות סעיף קטן (א), נבצר מאדם לשנות או לבטל הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן בדרך האמורה באותו סעיף קטן, מחמת מחלה או מום שבשלם אינו מסוגל לבצע את הפעולות המעשיות הנדרשות לשם כך, רשאי הוא לתעד את הוראותיו באמצעות אדם אחר.
(ב)

[בישיבה האחרונה מיום ‎28/6/2005 נדון הנוסח - עד כאן ]

סימן ה’: מאגר מידע

השר יקים מאגר מידע, שיירשמו בו הנחיות רפואיות מקדימות וייפויי כוח, וימנה אחראי על המאגר.
(א)
‎34.
מאגר מידע
כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח, שנתן, וכן ביטול או שינוי שלהם כאמור בסעיף ‎33, בהודעה לאחראי על המאגר.
(ב)

אחת לחמש שנים לפחות ישלח האחראי על המאגר הודעות תזכורת לאדם הרשום במאגר, לפי כתובתו כפי שמסר, לחידוש או לעדכון ההנחיות הרפואיות המקדימות או ייפוי הכוח.
(ג)

אדם רשאי לבקש שהנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי הכוח, שנתן, יתועדו ברשומה רפואית המתנהלת לגביו במוסד רפואי שבו הוא מטופל, ועל המוסד הרפואי לתעד זאת כמבוקש.
‎35.
תיעוד ברשומה הרפואית
קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות והוא אינו בעל כשרות, יברר הרופא האחראי במאגר המידע אם, על פי הרשום בו, נתן החולה הנחיות רפואיות מקדימות, או מינה מיופה כוח; מצא הרופא האחראי כי החולה נתן הנחיות או מינה מיופה כוח כאמור, לאחר בירור במאגר המידע או בדרך אחרת – יצרף הרופא האחראי מידע זה לרשומה הרפואית המתנהלת לגבי החולה.
‎36.
גילוי קיומן של הנחיות או מיופה כוח
הרופא האחראי יודיע למיופה הכוח, לאדם הקרוב לחולה הנוטה למות ולאפוטרופסו, ככל שישנם וניתן לאתרם במאמץ סביר, כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה הנוטה למות או לפי הוראות מיופה כוח, לפי הענין.
(א)
‎37.
חובת מתן הודעה
הוראת סעיף קטן (א) לא תחול אם אסר החולה הנוטה למות למסור מידע כאמור.
(ב)

הוראות כל דין לענין סודיות רפואית לא יחולו על מסירת מידע לפי סעיף זה.
(ג)

פרק ו’: הועדה הארצית וועדות מוסדיות

סימן א’: ועדה אתית מוסדית

מנהל מוסד רפואי ימנה על פי הוראת המנהל הכללי ובאישורו, ובהתייעצות עם ראש הועדה הארצית, ועדה מוסדית שאלה חבריה:
(א)
‎38.
מינוי ועדות מוסדיות
ארבעה רופאים, שאינם מטפלים ישירות בחולה, שהם רופאים מומחים באחד מתחומים אלה: רפואה פנימית, גריאטריה, קרדיולוגיה, נוירולוגיה, אונקולוגיה, טיפול נמרץ, הרדמה, פסיכיאטריה, רפואת המשפחה; היה החולה קטין, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה ברפואת ילדים; היה החולה יילוד, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה בנאונטולוגיה;
(‎1)

אחות מוסמכת;
(‎2)

עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;
(‎3)

איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה;
(‎4)

משפטן הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי, מתוך רשימה שערך שר המשפטים;
(‎5)

נציג ציבור, או איש דת.
(‎6)

ועדה מוסדית תבחר את יושב ראש הועדה, מבין חבריה.
(ב)

ועדה מוסדית רשאית להסמיך הרכב חלקי מתוכה, שידון במקרים דחופים; ההרכב החלקי יכלול לפחות חברי ועדה אלה:
(ג)

רופא;
(‎1)

אחד מבין חברי ועדה אלה: אחות מוסמכת, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;
(‎2)

שניים מבין חברי ועדה אלה: משפטן, איש אקדמיה, או נציג ציבור או איש דת.
(‎3)

הפניה לועדה מוסדית יכול שתיעשה בידי אחד מאלה:
(א)
‎39.
פניה לועדה
מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף ‎6 כי אינו חולה הנוטה למות ומטופל שנקבע לגביו לפי הוראות הסעיף האמור כי הוא חולה הנוטה למות (בפרק זה – החולה), או שלוחו של חולה כאמור;
(‎1)

מיופה כוחו של חולה, וכן אדם קרוב או אפוטרופסו של חולה שאינו בעל כשרות;
(‎2)

מטפל מבין חברי הצוות הרפואי במוסד הרפואי שבו מטופל החולה;
(‎3)

[בצ"ע: האם במקרה של ספק של המטפל, המטפל מכריע לפי סעיף ‎4(א) או שפונה לוועדה המוסדית והיא תכריע לפי סעיף ‎4(א) ? ]

רופאו האישי של החולה.
(‎4)

פנה לועדה אתית מוסדית אדם שאינו החולה או שלוחו, תודיע הועדה על הפניה לחולה או לשלוחו; לא היה החולה בעל כשרות תודיע הועדה על הפניה גם למיופה כוחו ולאפוטרופסו, אם ישנם, וכן לאדם קרוב, לפי הענין.
(ב)

ועדה מוסדית מוסמכת להכריע במקרים שבהם קיימת מחלוקת בין הנוגעים בדבר או מתעורר ספק כיצד לנהוג בחולה, ובין השאר במקרים אלה:
(א)
‎40.
סמכויות ועדה מוסדית והחלטותיה
השגה על החלטת רופא אחראי לענין חזקת הרצון להוסיף לחיות לפי סעיף ‎4 או חזקת הכשרות לפי סעיף ‎5;
(‎1)

קביעת רופא אחראי לענין היותו של מטופל חולה נוטה למות או חולה בשלב סופי, כאמור בסעיף ‎6;
(‎2)

מחלוקת בין הורי קטין חולה, בינם לבין עצמם או בינם לבין הרופא האחראי, וכן מחלוקת בין קטין שהוא חולה הנוטה למות לבין הוריו או בינו לבין המטפלים בו, כאמור בסעיף ‎21;
(‎3)

בירור רצונו של חולה הנוטה למות מתוך הנחיות רפואיות מקדימות שנתן כאמור בסעיף ‎26;
(‎4)

השגה על החלטת מיופה כוח כאמור בסעיף ‎30;
(‎5)

קביעת עדיפות בין הנחיות רפואיות מקדימות לייפוי כוח כאמור בסעיף ‎32(ג).
(‎6)

בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר ועדה מוסדית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.
(ב)

החולה ושלוחו רשאים לטעון בפני הועדה המוסדית; החלטות הועדה יתקבלו ברוב דעות.
(ג)

החלטת ועדה מוסדית, למעט בדיון בהרכב חלקי כאמור בסעיף ‎38(ג), תהיה תקפה רק אם השתתפו בדיון ובקבלת ההחלטה חמישה חברים לפחות, ובהם המשפטן, רופא אחד ושני חברים נוספים מבין החברים שאינם רופאים.
(ד)

ועדה מוסדית רשאית לקבוע שהחלטתה מחייבת או שהיא בגדר המלצה למטפל כיצד לנהוג.
(ה)

ועדה מוסדית רשאית להכריע רק בענינו של חולה המטופל במוסד הרפואי שאליו היא שייכת, אלא אם כן הורה לה המנהל הכללי לדון ולהכריע בענינו של חולה אחר.
(ו)

סימן ב’: הועדה הארצית

המנהל הכללי ימנה את הועדה הארצית, ואלה חבריה:
(א)
‎41.
מינוי ועדה ארצית ומותביה
ארבעה רופאים מומחים, בדרג של מנהל יחידה, מנהל מחלקה, או מנהל בית חולים;
(‎1)

ארבע אחיות מוסמכות, בדרגת ניהול בכירה;
(‎2)

ארבעה חברים שהם עובדים סוציאליים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה, או פסיכולוגים קליניים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה;
(‎3)

ארבעה אנשי אקדמיה המומחים בתחום הפילוסופיה או האתיקה, בדרגה אקדמית בכירה;
(‎4)

ארבעה משפטנים הכשירים להתמנות שופטי בית משפט מחוזי, או שהם בדרגה אקדמית בכירה;
(‎5)

ארבעה חברים שהם נציגי ציבור, או אנשי דת.
(‎6)

החברים שימונו יהיו בעלי ניסיון בתחומים שחוק זה דן בהם; איש דת יהודי ימונה בהתייעצות עם הרבנים הראשיים לישראל ואיש דת לא-יהודי ימונה בהתייעצות עם נשיא בית הדין לערעורים של אותה עדה דתית בישראל; המשפטן ימונה בהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה.
(ב)

בועדה יינתן ביטוי הולם לייצוגם של בני שני המינים.
(ג)

המנהל הכללי ימנה את יושב ראש הועדה ואת ממלא מקומו, מבין חבריה.
(ד)

יושב ראש הועדה ימנה, מבין חברי הועדה, את מותבי הועדה; לכל מותב ימונו שישה חברים, כל אחד מתחום עיסוק אחר המפורט בפסקאות (‎1) עד (‎6) של סעיף קטן (א), וכן ימנה ממלא מקום לכל אחד מהם; יושב ראש הועדה ימנה לכל מותב את יושב הראש שלו ואת ממלא מקומו.
(ה)

חבר הועדה הארצית ימונה לתקופה של חמש שנים, וניתן לשוב ולמנותו לתקופות נוספות.
(ו)

הועדה הארצית מוסמכת לדון ולהכריע באחד מאלה:
(א)
‎42.
סמכויות הועדה הארצית
חילוקי דעות בין חברי ועדה מוסדית;
(‎1)

מקרים חריגים בעלי חשיבות עקרונית אשר ועדה מוסדית העבירה להכרעתה;
(‎2)

ערעור על החלטות ועדה מוסדית.
(‎3)

בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר הועדה הארצית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.
(ב)

הפניה לועדה הארצית יכול שתיעשה על ידי מי שזכאי לפנות לפי הוראות סעיף ‎39 לועדה מוסדית, ובמקרים כאמור בסעיף ‎42(א)(‎1) או (‎2) – תיעשה הפניה על ידי חבר הועדה המוסדית או על ידי הועדה המוסדית, לפי הענין.
‎43.
פניה לועדה הארצית
החולה או שלוחו זכאים להופיע ולטעון לפני הועדה הארצית.
(א)
‎44.
החלטות הועדה הארצית
החלטות הועדה הארצית יתקבלו ברוב דעות חברי המותב; היו הדעות שקולות תכריע דעת יושב ראש המותב.
(ב)

תוקף החלטות הועדה הארצית מותנה בהשתתפות בדיון של נציג מכל אחד מתחומי העיסוק שמהם מורכבת הועדה, המפורטים בפסקאות (‎1) עד (‎6) של סעיף ‎41(א).
(ג)

להחלטות הועדה הארצית יהא תוקף מחייב.
(ד)

כל מי שזכאי לפנות לועדה הארצית זכאי לערער על החלטת הועדה לפני בית משפט מחוזי, שידון בערעור בשלושה שופטים.
‎45.
ערעור
פרק ז’: שונות

לא יישא אדם באחריות לפי כל דין על פעולתו לפי הוראות חוק זה, אלא אם כן פעל ברשלנות.
‎46.
פטור מאחריות
חולה הנוטה למות זכאי לבקש את שיתוף הפעולה של המטפלים בו בקבלת טיפול שאינו קונבנציונלי, ביוזמתו ובמימונו, בכפוף לאישור מנהל המוסד הרפואי שבו הוא שוהה.
‎47.
הזכות לטיפול משלים
אין בהוראות חוק זה כדי לחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי; במקרה כזה יעביר המטפל את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.
‎48.
העברת הטיפול למטפל אחר
על אף הוראות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ”ב-‎19625, ובכפוף להוראות סעיפים ‎4(ב)(‎2) סיפה ו-‎7(ב)(‎2) סיפה, אפוטרופוס שמונה לאדם לא יהיה מוסמך לייצגו בענינים שחוק זה חל עליהם.
‎49.
תחולת חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות
לא יגלה אדם מידע שהגיע אליו תוך כדי מילוי תפקידו או במהלך עבודתו לפי חוק זה ולא יעשה בו כל שימוש, אלא לצורך ביצוע הוראות חוק זה או לפי צו של בית משפט; אין בהוראות חוק זה כדי לגרוע מהוראות חוק זכויות החולה.
‎50.
סודיות
חוק זה יחול גם על המדינה.
‎51.
תחולה
השר ממונה על ביצוע הוראות חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות בכל הנוגע לביצועו ובכלל זה -
‎52.
ביצוע ותקנות
הוראות לשם קביעה מיהו אדם קרוב לענין חוק זה;
(‎1)

הוראות לענין מתן עדויות, איסופן ותיעודן, ולענין איסוף מסמכים ונתונים, לשם בירור רצון המטופל לפי סעיפים ‎4, 7 ו-‎26 לרבות דרישות ראייתיות ביחס לעדויות, מסמכים ונתונים כאמור;
(‎2)

דרכי המינוי וסדרי העבודה של הועדה הארצית והועדות המוסדיות;
(‎3)

הפרטים שיש לתעד ברשומה רפואית לפי סעיפים ‎5, 16, ו-‎35;
(‎4)

הוראות בדבר צורתם של ייפוי כוח והנחיות רפואיות מקדימות;
(‎5)

הוראות לניהול מאגר המידע, לרבות תנאים לענין מסירת מידע וקבלת מידע, וכן דרכי מינויו של האחראי על המאגר ותחומי סמכותו;
(‎6)

חובות דיווח על ביצוע הוראות חוק זה למי שיסמיך השר, לצורכי בקרה ומחקר, והוראות בדבר פרסום מידע כאמור, ובלבד שלא יפורסמו פרטים מזהים של מטופל.
(‎7)

תחילתו של חוק זה שישה חודשים מיום פרסומו.
‎53.
תחילה

***************************************************************************************

מקרא:
הנוסח הוא נוסח הצעת החוק הממשלתית כפי שאושרה בקריאה ראשונה (מ/‎145) בצירוף:
(‎1)החלטות הועדה בדיונים הקודמים – סומנו באותיות שמנות;
(‎2)שינויים בנוסח הצעת החוק לעומת נייר העבודה, בחלק שכבר נדון בועדה,
סומנו באותיות שמנות נטויות;
(‎3) הסימון [?] מסמל אי-בהירות בהחלטות הועדה;
הסימון [??] מסמל נושא שלא הוכרע במהלך הדיון בוועדה).
‎1 ס”ח התשנ”ו, עמ’ ‎327.
‎2 ע”ר ‎1940, תוס’ ‎1; ס”ח התשס”ד, עמ’ ‎70.
‎3 ס”ח התשנ”ד, עמ’ ‎156.
‎4 דיני מדינת ישראל, נוסח חדש ‎30, עמ’ ‎594; ס”ח התשס”ב, עמ’ ‎97.
‎5 ס”ח התשכ”ב, עמ’ ‎120.